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自从在《中华外科杂志》发表过“骶前囊肿切除的理念及技巧”一文后，经常接到全国各地患者电话咨询，大致概括为“患者在某医院行骶前囊肿切除，术者为当地比较有经验的医生，术后患者状态良好，但就是骶前引流管拔出后半月,骶前再次出现囊性积液，不得已再次置入引流管，如此反复多次。最长病史多达1年余。”，这些电话所反应的共同的问题就是“骶前囊肿手术后为何引流管拔不掉？”。这些问题的共同答案也只有一个，那就是“骶前囊肿壁有残留”。骶前囊肿壁为何不切除干净，会有残留呢？根据临床经验及对该病的认识，认为主要有以下几点： 1、骶前囊肿的欺骗性。如果用日常生活情景描述，那么骶前囊肿，该病带有一定的欺骗性，也可以说是一个陷阱。欺骗的对象是医生，也是为医生设定的陷阱。为什么这样说呢？因为医学本身很大程度上是实践、经验科学，如果没有经历过，有时候很难达到深度理解。骶前囊肿就是这样一类疾病，如果没有经历过，没有深刻思考，就没有深度理解。腹腔其它部位囊肿一般均容易剥离或切除，甚至无须处理，如肝囊肿、肾囊肿、卵巢囊肿，而骶前囊肿与其他囊肿有很大不同。 骶前囊肿是一类位于盆腔腹膜返折以下，骶骨前间隙的囊肿肿物。由于该类肿物影像学（盆腔CTMRI）通常表现为质地呈囊性，包膜完整，边界清晰，与周围组织间隙明显，与其它囊肿无异，容易给外科医生造成很容易完整切除的错觉，其实不然。 2、骶前囊肿周边组织的复杂性。 骶前囊肿因为骶前各种囊肿影像学多数表现均为囊肿占位，边界清楚，周边组织间隙清晰，容易给外科医生一种假象，认为骶前囊肿如腹盆腔囊肿一样（如：卵巢囊肿），边界清晰，容易分离切除。临床实践证明，骶前囊肿虽然影像学显示呈囊性形态，边界清晰，但多数囊壁与直肠壁呈致密性粘连或融为一体，与直肠壁完整分离相当困难。部分囊壁纤维组织浸入骶尾骨韧带。较大体积的囊肿与阴道壁及盆腔壁血管也有一定的关系，术中容易出现难治性大出血。 骶前囊肿周围可能牵涉妇科系统、泌尿系统、消化系统、骨软血管系统，如果术者盆腔解剖不熟悉，也很难有深入的手术操作。 3、 骶前囊肿病理特性。 虽然骶前囊肿囊壁与直肠壁或血管或阴道壁粘连，但骶前囊肿绝大多数为良性病变，切除范围有限。 4、医疗惯性思维及当前医疗环境对术者的影响。 临床惯性思维就是良性病变一般尽可能只切除病灶，不要有其它组织损伤，影响其它脏器功能。所以说当骶前囊肿紧密粘连肠壁或血管或阴道壁，在极其狭小的盆腔手术视野里，肠壁与囊肿壁不容易分离，或可能根本分离不开。在惯性医疗思维----就是“该病为良性，不能损伤或切除肠壁”的主导下，囊壁就有部分可能残留在肠壁。特别是在目前医患关系比较紧张的情况下，更加加重了“该病为良性，宁可残留囊壁，不能损伤肠壁”的这种观念，否则术后可能出现医疗纠纷。 曾为妇科一位骶前囊肿患者手术会诊，术中发现囊肿壁与骶尾骨、直肠壁粘连紧密，分离困难，遂行腹会阴联合切口行骶前囊肿切除，骶前囊肿壁切除完整。然而，患者的一位亲属（为县乡卫生人员）认为囊肿手术很简单，手术范围不应过大，囊肿壁可以残留，并与妇科产生纠纷，声称其已经曾经咨询多位专家，认为“囊肿是良性，粘连肠壁时，囊肿壁可以残留'。殊不知就是这些专家的认识导致“骶前囊肿术后引流管拔不掉”。也与部分专家探讨骶前囊肿的切除，有些专家认为骶前囊肿壁残留是担心肠壁分离破损，出现医疗纠纷。术中对残留囊壁给予电烧或无水酒精姑息处理,临床实践证明这样做是无效的。 5、术者对骶前囊肿手术可能出现的结果没有预见性。 有很多医疗结果是没有预见性的。所以，如前面所述，医学本身很大程度上是实践、经验科学，如果没有经历过，有时候很难达成深度理解。如果以前没有治疗过骶前囊肿，很难预见“骶前囊肿壁如果有残留，囊肿很容易复发，分泌粘液，引流管难以拔除”。我想手术前如果术者对该病的治疗有预见性，无论如何骶前囊肿壁都要清理干净的，否则，放弃手术。对该病的认识是因为曾经有一位外地患者，首次在当地医院手术后复发，囊肿边界仍然很清楚，在我院行两次手术后仍旧复发，患者很痛苦，最后不得已扩大范围切除部分肠壁后痊愈。本人通过总结该患者的治疗经验与教训，并反复思考，认为如果囊肿壁与直肠壁粘连，一定要完整分离囊壁，宁可切除部分肠壁，行结肠预防造瘘，不能残留囊肿壁，否则，后患无穷。本人切除骶前囊肿近20例，无一例复发。 6、缺乏与患者的有效沟通。 虽然该病为良性，但一定要与患者及家属充分沟通，认识并理解到该病的特殊性。如果囊壁剥离困难，或肠管溃破，要行结肠预防造瘘，或必要时行部分肠壁切除。患者及家属充分理解后，应该能接受的。本人手术近20例骶前囊肿充分说明了这一点。 |
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