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CSCO肾癌指南更新要点 CSCO肾癌指南从2013版、2015版、2017版到2019版，一路走来，肾癌指南在不断更新换代。 本次更新最大的亮点是严格遵循CSCO指南的路径化指导原则，所有具体的临床问题、临床实践难点都进行了表格化的处理。在表格中，根据目前循证医学证据和指南I、II、III级推荐级别选择合适的处理办法。对于临床医生，特别是基础医生可以作为随身携带的手册随时可以查阅，就临床问题的处理，一目了然。 第二大亮点是CSCO肾癌指南更强调多学科合作。因为肾癌容易出现骨转移，有些严重的骨转移比如出现压迫性骨折可能造成截瘫的风险，骨科医生在这个时候就非常重要，包括脑外科、放疗科、立体定向放疗对于脑转移患者也至关重要。因此通过多个治疗手段的合理应用，力争最大程度提高患者生活质量和生存时间，对患者的诊疗过程实施全程管理，这样多学科的MDT才能真正给患者带来生存方面的获益和较好的生活质量。 第三大亮点是相对于NCCN指南和EAU指南，CSCO肾癌指南率先将PD-1/PD-L1单抗联合靶向一线治疗肾癌纳入其中，用于指导临床。这其中帕博利珠单抗+阿昔替尼主要是基于KEYNOTE-426研究，研究结果显示：帕博利珠单抗+阿昔替尼联合治疗组对比舒尼替尼单药治疗组，一年总生存率延长50%，PFS延长4.0个月（15.1个月 VS 11.1个月），客观缓解率提高了近一倍，达到了59.3%。KEYNOTE-426是目前第一个肾癌人群PFS超过了12个月的临床研究。另外，PD-L1单抗——Avelumab联合阿昔替尼基于随机对照3期JAVELIN101临床研究也同样作为推荐。 免疫与靶向，如何抉择 虽然2019年帕博利珠单抗联合阿昔替尼一线治疗晚期肾癌获批，开启免疫联合靶向治疗新时代，但这并不意味着靶向治疗将会被完全取代。CSCO肾癌指南明确表示靶向治疗优势人群，如低危患者或者单纯肺转移的患者，仍推荐首选靶向治疗。 Checkmate214研究发现IMDC分层低危患者使用舒尼替尼PFS时间显著优于NIVO单抗联合伊匹单抗，而其他PD-1/PD-L1单抗联合靶向药物的研究发现，即使低危人群依然获益，但真正有显著临床获益的人群以中危、或高危为主，因此基于国内药物可及性，免疫联合治疗在低、中、高危患者的推荐程度是由低到高。 免疫治疗获益人群如何筛选 随着治疗药物的不断增多，患者的药物选择也越来越多。精准治疗时代，急切的需要生物标记物来筛选合适人群和评估疗效。 CheckMate-025研究显示：无论PD-L1表达状态是否阳性以及阳性水平如何，晚期肾癌患者均能从免疫治疗中获益，因此从该研究结果来看PD-L1并不能作为PD-1单抗治疗的疗效生物标记物。虽然IMmotion 151研究与JAVELIN Renal 101研究同样显示对于PD-L1阳性患者免疫联合治疗要显著优于单独靶向药物治疗，但意向人群分析显示PD-L1阴性人群依然从免疫治疗中能够获益。 目前认为免疫检查点抑制剂，PD-L1和TMB在免疫治疗生物标记物中占据着重要角色，但尚未达到作为标记物筛选患者的状态。当然针对部分低危患者在考虑是否使用免疫治疗或者免疫联合治疗时，可以参考PD-L1的表达情况，而真正后续的二线甚至三线治疗，PD-L1表达的重要性反而有所下降，用于指导免疫治疗的价值有限。 靶向药物性价比如何最大化 CSCO肾癌指南的更新是基于国内的临床实践，药物的可及性等。目前索拉非尼、舒尼替尼、阿昔替尼、依维莫司、培唑帕尼等已经实现医保全覆盖，所以晚期肾癌一线首选靶向药物，若患者一般情况好，耐受性佳，特别是低危的患者，可选用舒尼替尼、培唑帕尼以及索拉非尼，但如果需要联合免疫治疗，目前安全性较高以及研究数据充分的靶向药物，阿昔替尼则是较好的选择。 靶向治疗的标准，随着免疫药物的获批，将有很大的改变。未来PD-1能否纳入医保，主要取决于是否获批适应症，若晚期肾癌适应症获批，那么医保政策则指日可待，但目前为止国内尚未批准免疫治疗药物的肾癌适应症，还需继续为之努力。 盛锡楠 教授 北京大学肿瘤医院肾癌黑色素瘤内科 副主任医师 硕士研究生导师 北京抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会青委会主任委员 中国临床肿瘤学会(CSCO)肾癌专家委员会秘书 中国肾癌诊治指南‧2017版执笔人 中国抗癌协会青年理事 中国临床肿瘤学会(CSCO)青年委员 中国抗癌协会泌尿肿瘤专业委员会青年委员 北京医学会罕见病分化泌尿学组副组长 |
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