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王某某，女，65岁，2016年4月1日来诊 主诉：心前区憋闷疼痛，痛彻左肩背，放射至左上臂内侧6个月。 既往史：糖尿病病史。 患者陈述：6月前的某天，突发多处心肌梗死，救护车拉至当地人民医院，拒收，家属做工作后勉强收留，数次下病危通知，后来转北京某大医院做了两处心脏搭桥术。术后体质虚弱，丧失劳动能力，步行200米即气喘吁吁，心前区憋闷疼痛，痛彻左肩背，放射至左上臂内侧，不定时前胸、后背、腋下、侧胸游走性掣痛，昼轻夜重，夜晚发作时有濒死感。口服瑞舒伐他丁钙，阿司匹林，消心痛缓释片，波立维硫酸氢氯吡格雷，无效。 刻诊：身形高大、微胖，肢体困重、面色无华、畏寒、气短乏力、尤其双上肢不能持重，即是简单的家务活诸如：扫地、洗碗、抹桌子也不行，有时吃饭时筷子也掂不起来，左下肢内侧静脉血管截取后，脚踝上缘约10公分伤口久久不能愈合。舌淡苔白滑。脉细弱。 因为其到北京复查：各项指标都正常，所以我考虑患者主要还是开胸手术后耗伤气血、元气大伤引起的。 “少阴病，脉微而弱，身痛如掣者，当归四逆汤主之。”处方：当归四逆汤加人参，黄芪，鸡血藤，大补元气，养血通脉。5付。 4月6日复诊，有效，但不能很好地控制病情。看来诊断思路不对，再次给患者仔细诊查的过程中，患者突然发病，触诊：手脚冰凉，原来有此处藏奸啊，即：不发病时手脚温度尚可，发病时手、小臂、小腿、脚，整个都是冰凉的。 辩证：痰浊闭阻，心肾阳虚。 治法：通阳泄浊，温补心肾 处方：黄芪30克，人参10克，肉桂10克，制附片10克，干姜10克，炙甘草10克，瓜蒌15克，薤白12克，5付。 方解：人参、黄芪，大补元气，肉桂温经通脉，附片补肾阳，四逆汤回阳救逆，桂枝甘草汤补心阳，瓜蒌薤白宽胸化痰，通阳泄浊。 4月12日三诊，药后诸证大为好转，胸痛程度减轻、次数变少。下肢伤口愈合。上药继服10付。 4月22日四诊，胸痛偶有发作，细查：舌中线左侧发现一玉米粒大小瘀斑，舌下青筋明显，考虑有瘀血兼证，上方加蒲黄、五灵脂，活血化瘀。5付。 5月28日五诊，患者说上次的药吃后，胸痛一直没有发作，精神状态极佳，能步行3公里而无碍，平时可以做一些家务活。但停药20多天后又有所反复。 《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证治九》：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。” 心思：乌头赤石脂丸，符合患者的病情，应该合用，以增强疗效。 处方：黄芪30克，人参10克，肉桂10克，当归10克，五灵脂10克，蒲黄10克，附片15克，干姜15克，赤石脂15克，花椒6克，瓜蒌20克，薤白15克，炙甘草10克。15付。 方义：赤石脂益心血，敛阴气，防止温热药燥化伤阴。 9月下旬电话询问得知：没有复发，一切安好。 |
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