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华医世界  夏日时节，暑湿，湿邪为病，黏腻重浊，缠绵难愈。 今天，小师妹为大家整理了邓铁涛，沈绍功，赵进喜三位教授治疗湿邪为病的医案3则。 邓铁涛教授医案 1 清热化湿开窍治暑温 蔡某，男，7岁。 初诊：1958年7月9日。 主诉及病史:发热已5天，今早体温极高(40.3℃). 诊查:面红唇赤，口渴，神志模糊，间有抽搐。舌苔厚黄，脉滑数。 辨证、治法：证属暑温，治宜清热化湿开窍。 处方: 生石膏60g(先煎),知母 9g,甘草3g 石菖蒲1.2g, 连翘12g, 银花15g, 芦根12g,花粉12g,滑石15g(先煎） 紫雪丹1支，分2次，隔3小时服1次。 二诊：7月10日晨。热度略低（39.6℃），其他症状如前。 处方： 生石膏60g(先煎),滑石24g(先煎) 川连4.5g,芦根30g,知母9g 甘草3g,花粉12g,全蝎3g 连翘12g,石菖蒲1.2g 双钩藤7.5g,金银花15g 安宫牛黄丸1粒，至宝丹1g，两药合作3次服，每隔2小时服1次。 三诊：7月10日午。前服汤药一剂，证无大变化，继予下方药服之。 处方: 淡竹叶12g,甘草3g,知母9g 生苡米12g,生石膏60g 另用冬瓜、莲叶、生苡米煎汤作茶。  四诊：7月11日。热略退，面赤唇红，手指微有蠕动。舌质深红，苔黄白，脉滑数。 处方： 生石膏60g(先煎),生苡米12g,知母9g 甘草3g，淡竹叶12g,石菖蒲4.5g 至宝丹1.8g 分3包，每3小时服1包。冬瓜、莲叶煎水作茶。 五诊：7月12日。热退，面微赤唇红，嗜睡，神志未完全清醒。舌苔黄，脉数。 处方： 黄芩9g,金银花12g,菖蒲4.5g 黄连4.5g，西瓜皮15g,竺黄9g 竹叶9g,连翘9g，滑石15g(先煎) 鸡内金9g,至宝丹1g 分两次服。冬瓜、蓬叶、 苡米煎汤作茶。 六诊：7月13日。热退，眼赤，神志较清醒，不大便数日。舌苔黄较前薄，脉数。  处方: 西瓜皮15g,谷芽9g,天竺黄9g 鸡内金9g,黄芩9g,竹茹9g 枳壳4.5g,土银花9g 元明粉9g(冲服),甘草3g 冬瓜、莲叶、苡米煎汤作茶。 七诊：7月14日。已无发热，神志较清醒，眼赤减退，未下大便，舌苔薄黄，脉数。 处方: 西瓜皮15g,冬瓜仁30g(打),甘草3g 土银花9g,黄芩9g,苡米12g 谷芽15g 八诊：7月15日。神志清醒，唯神疲肢怠，已大便，胸出白㾦，舌微有黄苔，脉滑数。 处方： 冬瓜仁30g,生苡米13g,甘草3g 云苓15g,怀山药12g,鸡内金9g 花旗参4.5g(另煎) 是日下午五时半针足三里、合谷(双)。 九诊：7月16 日。神志清。唯神疲肢怠，胃纳不爽，胸部白㾦稍退。舌苔微黄，脉滑数。 处方: 花旗参4.5g(另煎),苡仁12g,云苓15g 怀山药15g,甘草3g,西瓜皮12g 冬瓜仁24g(打) 十诊：7月17日。神志清晰，白癖已退，仍疲倦，不思食。舌苔微白，脉略数。 处方: 花旗参4.5g(另煎),生苡仁24g 怀山药15g,云苓9g 南豆花6g,谷芽9g 甘草1.5g,竹叶6g 十一诊:7月18日。神志好，能起床步行，二便如常。舌苔白薄，脉略数。 处方: 生党参30g,白芍9g,云苓25g 怀山药24g,甘草6g,谷芽6g 鸡内金9g 观察3天，病愈出院。  按语 1958年，广州地区出现乙型脑炎,根据治疗过程中的观察,同1955年石家庄流行乙型脑炎(偏热)、1956年北京市流行乙型脑炎(偏湿)都不相同。 石家庄流行者偏热，故治疗以大剂清热为主;北京者偏湿,所以以化湿浊为主。 而此次广州流行乙型脑炎之前多雨，发生之时天气极热，所以发病一般多表现为热盛湿伏，所谓外邪热盛而内有伏湿，这是中医辨证所不能忽视的。 从上述病例及同期治疗的其他病例来看，以白虎汤去粳米，加苡米或其他清暑去湿药，如西瓜皮、鲜荷叶、冬瓜、淡竹叶等适用于发热前期，容易退热禾和减轻症状。 后期昏迷抽搐，则量度症情而使用牛黄丸、紫雪丹和至宝丹。 至于热盛生风或热极者宜酌用犀角、羚羊角，或以羚羊角骨代羚羊角，亦可收到一定功效。媳风则重用石决明。 湿气留连中焦气分，应注意其脉象，见有虚象，应加入人参以固气，但湿脉亦似虚象，其间宜细辨。 后期宜及时固脾，因湿乃脾土之邪，及时固土，则四肢健运；气足牌旺，可以减少后遗症而加速体力的恢复。但应注意用得其时，否则助邪。 清代医家叶天士说：“或透风于热外，或渗湿于热下；不与热相搏，势必孤矣。”这是指导温病治疗的至理名言！ 而清代医家王孟英加以发挥说：“或遇阴雨连绵,湿气感于皮毛，须解其表湿，使热邪易外透而解，否则湿闭其热而内侵，病必重矣。其夹内湿者，清热必兼渗化之法，不使湿热相搏，则易解也。” 推之则外风宜透达于外,内风宜降熄于内，则热势孤而得清。暑温亦不例外也。 沈绍功教授 医案 2 保和丸祛湿疹 赵某，男，31岁，已婚，司机。 初诊：2000年2月25日。 主诉及病史：湿疹瘙痒近月。1个月前原因不明，突然夜间皮肤瘙痒难忍，皮色泛红，抓破后流黄水，以前胸、臀部、股间为多发，几经中西药内服外敷均乏效果，以致影响情绪，食欲不振，口苦失眠，尿黄便干。 诊查：前胸、臀股满布红色丘疹，有抓痕，流黄水，有的结痂。苔黄腻，舌尖红，脉弦滑。 辨证：湿热内蕴，中阻下注。 治法：消导渗湿，解毒通腑。 处方： 云苓10g,陈皮10g,莱菔子10g 焦三仙30g,连翘10g,全瓜蒌30g 草决明30g,野菊花10g,炙杷叶10g 车前草30g,生苡仁15g,忍冬藤10g 二诊：3月3日。上方每日1剂，水煎分2次服，药渣加薄荷15g煎汤外洗患处，连用7剂，胸部湿疹明显减退，但臀股间仍瘙痒难忍，腑行已润，尿增加，色转淡，食纳增加，苔薄黄根腻，脉弦小滑。守法增清利之品，已解下注湿毒。 处方： 云苓10g,陈皮10g,莱菔子10g 焦三仙30g,连翘10g,炒苍术10g 生苡仁10g,黄柏10g,川牛膝15g 车前草30g,全瓜蒌30g,草决明30g 三诊：3月17日。上方每日1剂，药渣仍煎汤外洗，连用14剂，湿疹瘙痒基本解除，纳便通调。苔薄黄，脉弦细。嘱改为每晚服1次，药渣仍洗，连续7剂，以善后收功。  按语 常规治疗湿疹无非祛风和血，清利湿热，凉血解毒。本案抓住纳差，苔黄腻，可见湿热内蕴，而以保和丸去消食之山楂、神曲，和胃止呕之半夏，消导为治。 另据“肺主皮毛”之理，加入清肺的野菊花、炙杷叶等品，助湿疹之消。又因肺与大肠相表里，通腑解毒，投以全瓜蒌、莱菔子、草决明等品。湿热下注用《医学正传》的三妙丸加淡渗的生苡仁、车前草最适宜，故臀股湿疹立解。 “诸痛疮疡皆属于心”，故配伍忍冬藤，入心经而清热解毒，又能清解经络风热。如此，既解湿毒，又散风热。 赵进喜教授 医案 3 五方治疗顽固泌尿系感染 姚某，女，23岁。 初诊：1998年9月29日。 主诉及病史：尿频不爽、反复1年余。患者曾经中西医多方诊治，服用多种抗菌消炎药无效。既往有宫颈糜烂病史。 诊查：刻下：尿频数，尿道热涩不爽，伴见胃脘胀满，少腹胀痛，痛苦异常。舌质暗，苔薄腻，脉象弦细，尿检高倍镜下白细胞10~15个。 辨证：肝郁气滞，肝气横逆犯胃，湿热下注膀胱。 治法：疏肝和胃、理气散结、清热利湿。  处方： 柴胡10g,赤芍25g,白芍25g 枳壳10g,陈皮10g,香附9g 苏梗6g,香橼6g,佛手6g 百合30g,乌药10g,丹参30g 马鞭草15g,刘寄奴10g,石韦15g 土茯苓15g 7剂 二诊：1998年10月6日。服药后尿频不爽症状减轻，仍述胃胀，尿检高倍镜下白细胞3~6个，治法不变，调方如下。 处方： 柴胡10g,赤芍25g,白芍25g 枳壳10g,百合30g,乌药10g 丹参30g,当归15g,浙贝10g 苦参9g,地肤子25g,公英15g 白英15g,甘草6g 7剂 三诊：1998年10月13日。服药后精神状态良好，胃胀、少腹胀痛消失，仅夜卧前尿频。尿检白细胞阴性。查舌淡暗，苔薄白，脉沉细。改方清心莲子饮加味。 处方： 生黄芪12g,沙参10g,麦冬10g 地骨皮12g,石莲子12g,柴胡6g 黄芩5g,云苓12g,车前子12g(包煎) 乌药10g,白花蛇舌草15g,公英25g 白英15g 坚持服药3个月，尿检持续阴性。停药5年后随访，病情未反复。  按语 泌尿系感染多为湿热之邪致病，以“风伤于上，湿伤于下”故也。因湿性黏滞，所以其致病常缠绵难愈。该患者即为顽固泌尿系感染，或与合并宫颈糜烂也有关系。虽经中西医多方治疗，服用多种抗菌消炎药而无效。 本例症见尿道热涩不爽，苔薄腻，为内有湿热，湿热下注之象。脉弦细知病位在肝，肝失疏泄，横逆犯胃，故见胃脘胀满。 又因湿热下注膀胱，下焦气机郁结，故见少腹胀痛。治当重视疏肝理气治法，用四逆散为主方。 调中和胃，以香苏散为正治。更有验方百合丹参饮，善于养阴柔肝而和胃，行气活血以除满。配合马鞭草、刘寄奴、石韦、土茯苓，则取其清热利湿、解毒散结之用。 二诊加用《金匮要略》当归贝母苦参丸，既可散结解毒，配地肤子兼可利湿止痒。 三诊诸症消失，当重视扶正，以防止病情反复。所以改方清心莲子饮加味，益气养阴，兼清余毒。治疗过程中，随方加用公英、白英、马鞭草、刘寄奴、石韦、土茯苓、白花蛇舌草等味，皆清热解毒，或利湿解毒之剂。  夏令时节，暑热挟湿，祛除湿邪是我们中医人的看家本领，你在治疗湿邪方面有什么自己独特的心得体会吗？ 在文末留言，截止2019年5月27日17:00，留言点赞第一名的同学将获得华医世界高级定制锦鲤礼盒一份！ 博学的同学，快写你的临床经验吧！  |
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