病例学习

东莞市人民医院

邹玉坚

病史：28岁，女性，于4天前无明显诱因下出现上腹部不适，伴腹胀，偶有隐痛不适，疼痛程度较轻，伴发热，无寒战，体温测量38度，腹部彩超示“肝实性占位性病变”。

专科检查：剑突下及右上腹有轻压痛，无反跳痛。

超声提示：肝左叶低回声灶，其内见较丰富条状血流信号。

实验室检查：

• 白细胞  正常

• 甲胎蛋白（AFP）＜1.3  正常

• 癌胚抗原（CEA）＜0.50  正常

• 糖类抗原19-9（CA19-9）13.16  正常

• 糖类抗原125（CA125）15.6  正常

• 糖类抗原15-3（CA15-3）＜0.5  正常

CT扫描参数：

设备类型：SIEMENS SOMATOM Definition AS

检查序列：上腹部CT轴位螺旋平扫+增强+三维重建

注射方案：对比剂使用碘普罗胺300mgI/mL，注射量1.5ml/kg，注射速率3.0ml/s，随后推注20ml生理盐水冲洗，注射速率3.0ml/s

扫描方案：动态增强扫描，在注射碘普罗胺第25秒、65秒、120秒后分别作三期动态扫描

MRI扫描参数：

设备类型：SIEMENS Skyra

检查序列：上腹部MRI平扫+动态增强扫描

注射方案：注射量0.4ml/kg，注射速率3.0ml/s，随后推注20ml生理盐水冲洗，注射速率3.0ml/s

扫描方案：动态增强扫描，注射钆造影剂后动脉期采用MR care bolus技术进行监测激发扫描，第60秒、180秒后分别作门脉期、平衡期增强扫描

CT平扫

CT增强动脉期（CT增强对比剂为碘普罗胺）

CT增强门脉期

CT增强平衡期

MR T2WI

T2WI压脂

平扫 T1WI

T1WI压脂

增强动脉期

增强静脉期

增强平衡期

DWI（上图为b=800，下图ADC值为0.8）

肝淋巴瘤

手术记录：

麻醉起效后患者取平卧位，常规行术区消毒铺巾。于脐上及脐周5CM各作一10mm、12mm、12mm戳孔，置入腹腔镜，同时于双侧锁骨中线肋下5cm置入5mm操作孔，探查见腹腔内未见明显积液，腹壁、网膜、肠管、胃、肠系膜、膀胱等未触及结节；肝S4段可见一外长型肿物，大小约8*6*6cm，包膜完整，质稍硬。余肝组织质地可。因肿物与胆囊粘连较近，解剖出胆囊动脉、胆囊管结扎后切断，沿胆囊浆肌层游离切除胆囊。仔细游离肝门部，依次离断并结扎肝圆韧带、镰状韧带、左右冠状韧带（注意保护第二肝门）。于超声刀距肿瘤内侧沿约2cm正常肝脏组织处切开，遇到肝脏内血管及胆管予行钳夹后切断。因腔镜操作困难，术中沿右肋下作一长约8cm切口，辅助下成功切除肝肿物。术中冰冻结果可见多发炎性细胞，未见癌。于美蓝测试可见肝内胆管通畅，未见胆漏。遂于创面冲洗，止血。置入两橡胶引流管至文氏孔，经5mm戳孔引出。

病理：

淋巴造血系统肿瘤，结合组织形态和免疫组化，考虑为外周T细胞淋巴瘤（非特殊类型）。

免疫组化：

中等大小异型的淋巴样细胞CD4（优势表达）、CD8、CD3、CD5、CD7、CD45RO、LCA、Vim（＋），TIA-1（部分＋）；红核仁大细胞Vim，CD10（＋）；CD20、CD79α、PAX-5（少量B细胞＋）；Bob-1（少量细胞＋），Oct-2（个别细胞＋），CD68、CD163（较多组织细胞＋）；CD138（少量浆细胞＋）；CK、CK18、CD30、ALK、GranzymeB、CD56、Perforin、CD123、S-100、CD15、EMA、MPO均（－）。EB病毒原位杂交：EBER（－）。

CT：平扫密度稍低，轻度均匀强化，动态增强扫描肿块无明显强化，内见条状血管“漂浮”，以平衡期更为明显，边缘强化稍明显

MRI：T1WI呈稍低信号，T2WI呈稍高信号，DWI弥散受限，增强扫描轻度均匀强化，边缘强化明显，内有血管“漂浮”，血管无明显狭窄或破坏

超声：提示低回声

形态及位置：单发病灶，病灶位于门静脉旁，边界清晰

• 肝脓肿：肝脓肿MRI表现为T1WI为不均匀性低信号，急性期周围常有晕环水肿带包绕，吸收期病灶周边脓壁形成，见完整的壁包绕；T2WI为高信号，多房时可见低信号的间隔，高信号脓腔中可见不规则低信号区；动态增强后，增强的脓壁如花环状，肝脓肿早期在脓壁尚未完全形成时，与肝淋巴瘤鉴别困难，可通过诊断性抗感染治疗复查或穿刺活检鉴别。

• 胆管细胞癌：动态增强扫描可鉴别，胆管细胞癌增强扫描早期无明显强化，病灶可有延迟强化，与淋巴瘤的无明显强化或轻度强化可鉴别；胆管细胞癌周围有肝萎缩，肝内胆管扩张。

• 炎性肌纤维母细胞瘤，是一种少见的具有复发潜能的间叶源性肿瘤，IMT瘤内的囊性水样低密度灶多呈不均匀延迟强化，实质上为病灶的粘液胶原化组织成分，增强扫描呈延迟强化持续上升型，较淋巴瘤强化明显。

• 肝细胞癌：病灶周围可形成假包膜，增强扫描为明显强化，呈快进快出强化方式。

• 肝腺瘤：好发于中青年女性，与口服避孕药关系密切，CT平扫为等密度或低密度，病灶周围可发生脂肪变性，见低密度环，增强扫描动脉期明显强化，门脉期及平衡期强化减低。

• FNH：平扫呈等密度或轻微低密度，动脉期除瘢痕组织外，肿块的实质部分均匀强化，中央瘢痕动脉期无明显强化，门脉期及平衡器呈延迟强化，呈“星芒状”。

• 疾病概况：肝脏淋巴瘤分为原发性（PHL）和继发性，原发性罕见，弥漫大B是其主要类型，起源于肝脏、无肝外侵犯及淋巴结肿大，以非霍奇金淋巴瘤多见。继发性相对于原发性多见，常有肝外病灶及非引流区淋巴结肿大，霍奇金和非霍奇金淋巴瘤比例差异不大。

• 临床表现：常见临床症状有发热、消瘦和夜间盗汗，即淋巴瘤的“B症状”。

• 影像表现：1）密度、信号大多均匀，合并出血、钙化、坏死等少见；2）MRI病灶信号不一，T2WI呈低、等或中等信号，T1WI呈低信号，CT平扫呈低密度，乏血管肿瘤 ，增强扫描表现为无明显强化，或进表现为轻度强化，均匀或不均匀，少数表现为边缘强化（由于邻近肝实质受侵引起的脉管炎），无论是原发或继发，多发病灶或单发病灶；3）血管从肝脏占位病变穿过而无明显狭窄、被包绕受等侵犯改变时，即“血管漂浮征”。

东莞市人民医院（南方医科大学附属东莞医院）是一所集医疗、教学、科研及预防保健为一体的综合性三级甲等医院。东莞市人民医院放射科是首批国家级影像专业医师规范化培训基地，科室多名成员担任省市放射学会常委、委员和青年委员。科室拥有一系列先进设备，有6台CT，4台MRI，包括飞利浦256层螺旋CT、西门子64排双能量CT及西门子Skyra3.0T磁共振等。科室注重科研工作，获得科技成果《弥散加权成像MRI对肝脏局灶性病变的临床研究》等10多项，通过科技鉴定达到国内领先或国内先进的水平，获东莞市科技进步奖9项，目前还有多项课题正在研究之中；拥有国家实用新型专利5项。

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