|
《2019 CSCO肾癌诊疗指南》（以下称《指南》）基于IMDC评分推荐治疗方案，以临床研究证据为基础，率先推荐免疫联合靶向治疗。通过细分危险分层制定治疗策略，在兼顾药物可及性的条件下进行多学科综合治疗。  北京大学肿瘤医院肿瘤科 盛锡楠教授 近年来，诸如肾部分切除术、局部进展期高难度手术的广泛开展，减瘤术、免疫治疗以及肾癌综合治疗的快速发展，推进肾癌治疗进入新的发展阶段。《指南》注重循证医学证据和治疗可及性，细分治疗人群，进行个性化治疗，根据不同危险分层，对转移性肾癌患者推荐相应的治疗方案。  《指 南》 更新要点 全 解 析 01 晚期肾癌的内科治疗 1. 目前尚缺乏明确意义的生物标记物用于临床人群筛选，现转移性肾癌获得广泛认可的预后模型为国际转移性肾癌数据库联盟（IMDC）标准  《指南》根据IMDC评分对转移性肾癌患者进行危险分层。 2. 抗血管生成治疗占据着晚期肾癌治疗的的核心地位  十年来晚期肾癌的靶向治疗效确切，中高危患者疗效差。 3. 一系列免疫及联合TKI前期研究临床效果显著，免疫联合及与TKI联合的四项大型临床研究取得阳性结果  a. 纳武单抗联合伊匹单抗，IMDC中高危人群的PFS显著延长，OS达到主要终点 b. 阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗，研究者评估PD-L1阳性人群治疗获益，但独立评估未见显著性差异c. Avelumab联合阿昔替尼，PD-L1阳性人群和总体人群均治疗获益，客观有效率55% d. 帕博利珠单抗联合阿昔替尼，Keynote-426研究不限制入组人群，PFS和OS均获显著改善。 e. 免疫联合的选择要基于循证医学、安全性等性价比权衡。靶向药物医保全覆盖，免疫治疗超适应症，故需要有经验临床医生团队处理 f. 免疫联合的不良反应明显增加，3/4级不良反应发生率为60%~70% 4. 免疫治疗更适合于中高危人群  a. 免疫联合靶向两项研究以PD-L1阳性作为入组人群筛选，而Keynote 426不进行人群筛选，但以中高危获益为著 b. 随着危险程度由低至高，其免疫联合治疗的地位加重，多项临床研究支持危险程度越高，获益更著 02 转移性或不可切除性透明细胞型肾细胞癌一线治疗  Checkmate214 研究结果显示，低危人群单独靶向治疗更获益   对于高危肾癌，卡博替尼可作为一项选择  03 晚期肾癌二线治疗 1.免疫联合治疗已经在一线确认了疗效，而二线治疗选择缺乏大规模临床数据支持。免疫联合势必成为二线治疗选择，治疗将更趋多样化、复杂化。 2.二线治疗疗效不断提高，二线PFS时间从4.0个月延长至14.6个月: 3.一线TKI靶向药物治疗失败后，其他TKI类药物依然可以作为选择，国内医保覆盖，具有较好的可及性： a. 阿昔替尼以及依维莫司是国内具有可及性好的二线治疗选择 b. 仑伐替尼联合依维莫司是联合典范，国内已上市，但缺乏适应证 c. PD-1单抗FDA获批肾癌二线适应证，国内已上市，但缺乏适应证 d. METEOR 研究证实了卡博替尼的疗效，但国内尚未上市 4.一线免疫治疗失败，小样本回顾性数据分析靶向药物依然具有较好的疗效，基于可及性，靶向药物在国内仍是主要的选择 04 晚期肾癌三线治疗 1.目前仅有RECORD-1研究、METEOR研究以及Checkmate025研究入组了少量三线治疗的患者，因此缺乏循证医学证据支持 2.其他药物的序惯治疗，将成为主要选择，尤是免疫或免疫联合靶向药物 05 非透明细胞晚期肾癌治疗 1.非透明细胞癌是临床治疗难点，近一两年来研究增多，仍缺乏大规模临床研究数据。 2.乳头状肾细胞癌的治疗仍参考透明细胞癌的治疗，但集合管/髓样癌的治疗中化疗具有重要价值： a. 基于ASPEN以及ESPN研究，靶向药物仍然是主要推荐 b. Keynote427研究显示，帕博利珠单抗的ORR为24 .8%，mPFS为4.1个月，1年OS 率为72 % a. 基于法国一项23例的Ⅱ期研究证实GC方案的疗效 b. 国内开展的另一项26例的Ⅱ期研究证实索拉非尼联合GC方案：ORR 30 .8%，mPFS达到8.8个月，mOS达到 12 .5个月 06 肾癌术后辅助治疗 1.细胞因子或小分子靶向药物辅助治疗不能获益 2.参加临床研究或密切观察随访是术后高危患者的首选： |
|
|
