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熊兴江 中国中医科学院广安门医院 六味小柴胡汤由柴胡、黄芩、半夏、甘草、干姜、五味子组成，出自《伤寒论》第96条小柴胡汤方后加减法，笔者用之治疗外感发热、急慢性支气管炎等疾病，如果方证合拍，止咳退烧疗效迅速，且屡试不爽。 我们发现病邪进退于少阳之际往往会出现三种情况，一为单纯少阳类型，病邪滞留于少阳不解，临床必须运用和解少阳之法；二为少阳阳明同病类型，少阳证呈现“热化”趋势，可能这与素体阳热偏亢有关，或传阳明而成少阳阳明合病，或病邪从阳明传至少阳，如外感疾病少阳证中复见口干口渴欲饮冷、高烧面赤而不恶寒，则往往是合并有石膏药证，复见咳嗽痰黄黏，则往往合并桔梗、薏苡仁药证；三为少阳太阴同病类型，少阳证呈现“寒化”趋势，可能与素体脾胃虚弱有关，这往往为本六味小柴胡汤方所主治。小柴胡汤证的典型表现有口苦，咽干，目眩，往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕，头痛，腹痛，脉弦等，根据方证对应中的药证原则不难发现，本方证实质就是小柴胡汤证复合了干姜、五味子药证，即病中复见“寒咳”、“寒泻”症状，如干咳，或咳白黏痰，咳嗽经久不愈，大便稀溏，或腹泻。 兹举笔者应用该方治疗多年顽咳医案一则。 王某，女，33岁。2009年11月27日就诊。 患者自诉从1岁开始咳嗽，每年无明显诱因于入冬后咳嗽，以干咳为主，或咳出少量白黏痰，受凉、油烟刺激、劳累或大声说话后加重，加重时必须连续咳嗽十几分钟后方能缓解，冬季天天如此，入春则止，一切如常人。其余季节如逢剧烈的情绪刺激，咳嗽基本与冬季相同。患者前往某医院诊治，诊断为“慢性支气管炎”，服肃肺止咳化痰中药（桔梗、杏仁、半夏等）及化痰止咳等西药多年，未见明显效果。半月前开始咳嗽，刻下症见：干咳，咽痒或嗳气后引发，油烟刺激、大声说话后加重，一刻钟后方能自行缓解；脾气急躁，喋喋不休；不容易出汗，面部痤疮散在多发，色暗红，食欲、睡眠均好，小便略黄，大便正常，舌体瘦小，舌苔薄少，脉细弱数。查：血压145/90mmHg，双肺呼吸音粗，心率105次/分钟，节律齐。西医诊断：慢性支气管炎。中医诊断：咳嗽。证属肝气不畅，肺气不降。治以疏肝清热，温肺散寒止咳，予六味小柴胡汤原方，处方：柴胡12克，黄芩10克，半夏12克，干姜6克，五味子6克，生甘草6克。5剂，水煎服，日1剂。 12月3日二诊：患者服用上方3剂后咳嗽明显好转，咽痒消失，偶于大声说话后出现干咳，持续时间极短即能自行缓解，再进2剂后诸症消失。换方治疗面部痤疮，并嘱咐患者自备数剂六味小柴胡汤于家中，咽痒即服用。随访至今未复发。 按：该患者咽痒或油烟刺激后干咳，呈现出“往来咳嗽”现象，如若诊查不出明显的痰饮、表证、阳虚等指征，就可以看做是少阳证“往来寒热”的一种延伸，这是柴胡药证；柴胡证典型的表现是神情默默，所以一般认为情绪低落，食欲不振，性格偏内向等肝气郁结症状是柴胡证、柴胡体质的识别关键，但是我们也发现临床不尽如此，柴胡证也可以表现为情绪亢奋，脾气急躁，喋喋不休，焦虑紧张，甚至恐惧惊悸等肝郁化火症状。该患者脾气急躁，喋喋不休，容易兴奋激动，容易血压波动、心率加快，情绪波动后咳嗽等也是柴胡、黄芩药证；冬季咳嗽，春季自行缓解是典型的“寒咳”，是五味子、干姜药证；嗳气后引发咳嗽，这是胃气上逆，是半夏药证。药后咳嗽明显好转，提示方证对应。 值得注意的是，急性病注重辨证，而慢性病则要注重辨体质，因此疾病往往有“病”和“体质”两个层面。史欣德教授认为慢性疾病大多为在某种体质类型的基础上复合夹杂了某种疾病。舌体瘦小，舌苔薄少，脉细弱数，满脸痤疮等均是典型的肝阴不足体质表现，究其原因，不外乎失 二 感冒后持久咳嗽----小柴胡汤有特效 肖相如（北京针灸骨伤学院） 感冒后咳嗽常迁延难愈，对抗生素不敏感，按常规辨证治疗也难奏效。笔者曾用小柴胡汤治疗此症，屡治屡验。 《医学实在易》注小柴胡汤时谓：“胸中支饮咳源头，方外奇方莫漫求，更有小柴加减法，通调津液效优优”。而小柴胡汤所治之症中原有“或咳”一症，可见咳嗽有属少阳病者，感冒后久咳当属此类。 首先，二者都是外感病的一个病理阶段。 少阳病在六经病中虽然属于三阳病，但就病位而言，已离太阳之表，又未至阳明之里，即一般所谓的“半表半里”。就正邪双方的对比而言，此时邪气已不太亢盛，正气也显不足，所以《伤寒论》中指出少阳病的主症是“往来寒热”。其病机是“正邪分争”，即邪气不能长驱直入，正气也不能一鼓祛邪外出，相持不下。其脉象弦细，细脉为不足之象。病人的体质为“血弱气尽”之类。感冒后久咳，此时外邪已除，病位已离表，以咳嗽为主，显然也未至阳明之里。咳嗽是机体的一种保护性反应，也是正邪相争的一种表现，久咳不愈也表示正邪相持不下。 其次，少阳的病机主要是枢机不利和三焦阻隔。 因为三焦为元气之别使，可通行元气和津液，三焦阻隔则可致气机和津液运行障碍，而见咳嗽、水肿、小便不利等症。所以，《伤寒论》第96条提出了小柴胡汤的七个或然证，有咳、悸、小便不利、渴等；第230条指出“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上苔白者，可与小柴胡汤，上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”。张令韶注日：“不大便者，下焦不通，津液不得下也；呕者，中焦不治，胃气不和也；舌上苔白者，上焦不通，火郁于上也，可与小柴胡汤，调和三焦之气，上焦得通而白苔去，津液得下而大便利，胃气因和而呕止，三焦通畅，气机旋转，汗出而解也。”显然，感冒后久咳其病机与此相似，若按照咳嗽的常规辨治方法，因没有抓住病机关键，所以无效。 小柴胡汤中柴、芩并用，可疏利枢机；柴、芩与姜、夏又成辛开苦降，可宣畅三焦； 若再配参、枣、草，则是扶正祛邪，攻补兼施之剂。通过分析，不难发现，感冒后久咳的病机与小柴胡汤组方原则非常符合。 若患者表证已除，久咳不愈，多白痰，易咳出，胸肋疼痛、舌淡、苔薄白腻。脉不浮或见细而无力，可用小柴胡汤加细辛、干姜、马蔸铃、陈皮、苏子等； 若见咳吐黄痰、舌红、苔黄者，可合用麻杏石甘汤； 若病人还有明显的表证，或复感外邪，可随其风寒、风热而用柴胡桂枝汤、柴胡麻黄汤、柴胡银翘散、柴胡桑菊饮之类。 |
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