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近年来，中医界研究经方、运用经方已成欣欣向荣之势，这是好事情。经方中蕴藏着深厚精妙的辨治“密码”，经方运用精准恰当，临床效果显而易见。一个中医临床者，想要提升中医造诣和功力，提高临床水平和效果，经方医学这一块是躲不开的。 一、“经方医学”的定义 那么，怎么定义“经方医学”呢？我个人是这样认为，在仲景辨治思想（辨病辨证辨机）指导下，遵循经方运用规律，以及经方思维“背景”下每一味经药的性味功效，以经方本身或根据其方构精神自主组方来治疗疾病或维护健康的中医学术，就是经方医学。运用经方本身来辨治，称为经方学术或医学，大家肯定没意见；但说到以经方构架精神自主组方的话，可能有异议者不少。 举例：为了这个观点，这里，我要举一个大医家，就是叶天士。说叶天士是经方圣手，反对者应该不多，但叶天士更多的时候不是原原本本运用经方，而是掌握了经方之精神，自主组方，而获正反相得、左右逢源之妙。 举案：顺便再举一个叶案以略略探讨和说明。《叶氏医案存真·卷二》有这样一例案子：温邪深陷少阴，肾液被劫，厥阳内风上冒，病见瘛瘲，舌缩，语言不出，呼吸似喘，二便不通，神迷似寐。处方：真阿胶、鲜生地、黑元参、鲜菖蒲、川黄连，冲童子小便半盏。此为滋养下焦之阴，清解少阴温邪之方，法从仲景白通加猪胆汁汤以出。白通加猪胆汁汤治寒伏少阴，此治热伏少阴，故用阿胶、生地、元参滋少阴之液以息风，川连直清其热，佐菖蒲宣窍达邪，仍以人尿为使，引诸药直达于肾。叶氏将温阳回逆之法化为滋阴清温之用，由此推陈出新，由正而反，非深入仲景堂奥者，不可至也。如此之组方遣药，你能说不是经方医学吗？我认为，这正是经方之思想、经方之精神活生生的体现。 下面，就以小柴胡汤为例结合临床来做一番探讨。 二、小柴胡汤方机发微 小柴胡汤恐怕是中医者最为耳熟能详、运用最为广泛的经方之一了。有的医者一辈子就用一张小柴胡来回出入，效果不错，肯定是有道理的；但对小柴胡汤的理解和运用，可能就有差别，可以说，一家有一家的小柴胡。 我个人认为，更应该从病因、病位、病性、病机、病势等系统化病机中把握小柴胡汤证、还有小柴胡汤之整体功效和其中每一味药、每一药对、药组、方根在整个方构中的具体作用和地位，这样才能有的放矢而精准、高效地运用小柴胡汤。这也就是我经常讲的“方机对应”经方学术之体现。 1、小柴胡汤证的常规化病机 医界最为共识、大家应用最为普遍的，要言之就是：邪入与正气搏郁于少阳半表半里之处，因之正邪分争，枢机不利，气机不畅，进而郁热由生，木气郁亢，克害中土，导致一系列症候的发生。 关于小柴胡汤病机的三点需要注意的问题： 一者，从临床来看，小柴胡汤证的形成，既可以是外邪侵入所致，也可以是内邪外出至半表半里之位所致。举例：不知大家在临床是否遇到过，一个内伤里证甚而是一些神志病，在治疗过程中，往往会出现一些少阳病或太阳病（感冒症状）的表现。这应该是好事，说明治疗正确，邪气外达到少阳半表半里之位或太阳表位了，如果继续适当治疗，有者再由表而愈，有者即在少阳之位就症候消除了。这样的情况，我在临床时有遇及。 二是关于“休作有时”的问题。少阳病之休作有时，指的是寒后而热、热后复寒，二者发作和停止，比较定时，比较有规律；但有的医者和学者把不属于少阳病的一切“休作有时”的症候，皆视为小柴胡汤证，皆用小柴胡汤治疗，这就有点脱离个体病情、脱离具体病机而不管不顾、生搬硬套了。 三是关于“邪正相搏”的问题。从《伤寒论》97条所云“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下”可以看出，仲景分析病机，注重邪正两方面对立的动态的相互关系相互作用的统一结果。但我们对症候的发生，有时候较多关注邪侵邪结的因素，而忽略正抗正突的方面。所以，永远要有这样一个观念，就是除过单纯虚性病证，病机就是正邪斗争、对立统一的过程，症候就是正邪斗争、对立统一的结果；即使是单纯虚性病证，症候也是机体的自调功能和正气虚亏之间相互对立统一作用的结果。 足少阳胆经胆腑病位所在 如果单以少阳胆经胆腑这个角度而言，少阳病位：多见于足少阳胆经循行或胆腑所在部位，如胸胁、胁下、少腹两侧以及头颈、肢体偏侧等处，处阳位而浅。因为厥阴之位多和少阳之位伴行，但少阳处阳位而浅，厥阴处阴位为深。如外感热入血室之证，从血室之部位而言，当属厥阴，然以病机演变来说，无疑是少阳病了。 小柴胡汤于足少阳角度的病机范围 由上述可知，只要是少阳之位邪正搏结、枢机不利、气机不畅、阳郁不宣、木郁克土所导致的病候症状，不管是否口苦、咽干、目眩，还是有无往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕或者呕而发热等，皆可以用小柴胡汤来治疗。 2、小柴胡汤尚有更广阔的运用“天地” 上述只是小柴胡汤于足少阳角度的适用范围，其实，小柴胡汤不管于仲景本意，还是古今临床实践，其运用远不止这些，尚有更广阔的“天地”。那是什么样的“天地”呢？我们还是从仲师条文中找答案吧。 条文：230条云：“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解。” 释义：此条文所述乃少阳阳明二阳合病之证，条文里的“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”这句话很经典，相信大家也很熟悉。这句其实是关乎三焦津液气化的生理之论，但这正从侧面衬托出此“二阳合病”于三焦而言其病机所在，就是，邪正搏结于胸胁，上焦津液因之不下，中焦胃气因之不和，下焦气机因之不畅，总之是三焦气化不利，津液不通。二阳（或三阳）合病，治从少阳，故“可与小柴胡汤”，则“上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”，也就是三焦津液得通，一汗而解也。这就说明，小柴胡汤可以疏通三焦津液之功效也。 引出少阳“三焦”：由此更可以悟到，伤寒六经之少阳，非唯胆经胆腑而言，更涵少阳三焦大腑在内。而从三焦大腑之角度来理解少阳，来理解小柴胡汤的功效，则更具临床意义耳。 三焦大腑的生理功能：因为对三焦的理解和运用，医界也存在不同的观点，因此有必要在个人角度再温习一下三焦大腑的生理功能及相关问题。 三焦者，乃机体躯壳（qiao）之内、脏腑之外、通达上下内外的膜系及其内腔之涵盖，故常言“三焦膜原”。它既是一个实质性的膜隙解剖态，又是一个超越实质的气化功能态；亦处于整个机体的半表半里之间，为机体最大之腑，无与匹配，因有“孤腑”之称，而张景岳称之为“一腔之大腑”。《中藏经》云：“三焦者，人之三元之气也，号曰中清之府，总领五脏六腑、营卫、经络、内外、左右、上下之气也。三焦通，则内外左右上下皆通也，其于周身灌体，和内调外，营左养右，导上宣下，莫大于此也。”这里的“气”，其实包含了机体所有生理物质及其气化状态。因此，三焦主持诸气，通利元气于全身，是全身最大的气化场所，也是机体气机升降出入的立体型通道（而经络就是机体气化的线型通道）。 三焦“四道”之说：三焦的生理功能，我个人用八个字来概括，就是：水道、火道、谷道、神道。 三焦水道者，如《素问·灵兰秘典论》云：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”乃全身水液代谢之通道也，为医皆知，不必赘言； 三焦谷道者，就是把中土所化生水谷精微“和调于五脏，洒陈于六腑”之通道也（谷道和水道皆有关津液的气化，然谷道着力于津气的敷布和运用，而水道偏重于水液的代谢和疏排）； 三焦火道者，乃三焦气机疏化、生理之火煦化和全身阳气温化之通道也。自身生理之火，即三焦相火，是三焦水液、水谷代谢和阳气蒸化温运的原动力，其来源于下焦命火，但离不开上焦君火之煦照。如无这个“三焦相火”，三焦之一切气化功能免谈矣，三焦之“焦”字下面四点就代表了这个“火”及其蒸化之功能。 那么，三焦神道呢？一句话，三焦还是神气游行出入之通道也。三焦一旦郁遏不通，不但生理代谢失常，而且神志当定为不畅，要么就是抑郁症，要么就是隐性抑郁症或抑郁症前期。 这四个“通道”，乃三焦生理而言，而于病理，三焦就是正邪斗争于半表半里的场所以及邪浊出入机体内外的通道矣。这便是我个人不断通过临床结合经典、苦苦思索总结并首先提出的“三焦四道”学说。 大三焦功能和各自对应脏腑不是互相包含和“覆盖”的关系：在这里，三焦是以整体而论，而不是分部而言，大家一定要把三焦总体的大气化、大通道功能与其上中下焦各自所对应脏腑的功能区分开来。平常说上焦怎样、中焦怎样、下焦怎样，其实是说所对应脏腑怎样；言“上焦如雾，中焦如沤，下焦如渎”，其实是指各自所对应脏腑的功能。二者不是互相包含和“覆盖”的关系，但生理上二者互相提供煦养物质和交换代谢产物，在功能上互相催化、互相促进，在病理状况下，则是互为阻力、互为负荷的关系；如一焦所对应脏腑的气化不利，则三焦气化亦为不畅，反之，亦然。 “四道”之说的意义：要之，三焦就是处于半表半里、为机体交通表里内外、上下左右之物质代谢、神机出入的一个气化大通道。但提炼出“四道”之说，则把对三焦功能的理解更加深刻化、精准化、具体化；尤为重要的是，于临床指导辨证辨机、处方用药具有实实在在的意义。 再以伤寒条文论证小柴胡汤通达三焦“四道”之义：细心体会，仲师以小柴胡汤通利三焦津气的实质就是宣达三焦“四道”矣。此于《伤寒论》中有不少明示。仲师主以小柴胡汤及其类方来通达“四道”者，典型者有96、147、148、107条。 96条：前面“往来寒热、胸胁苦满、默默不欲饮食、心烦喜呕”是小柴胡汤的胆少阳本证，而后面的“或然症”——“或胸中烦而不呕，或渴，或腹中痛，或胁下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微热，或咳者”，其中大部分就关联到三焦少阳系统“四道”的病证了。如邪郁上焦而木气抑郁、心神不畅，然未犯胃腑，则胸中烦而不呕，此神道不舒也；渴者，一为三焦郁火伤津，即火道不宣，二为三焦津气不达，即谷道不畅；腹中痛者，木气郁亢，横克中土而中焦气机急迫之症也，亦火道不宣；心下悸者，三焦水道不调，水停为患而上凌于心也；水蓄下焦，膀胱气化不畅则小便不利；而水射于肺则咳矣。此三者皆水道不利也。看来，这些“或然症”多是三焦“四道”不通之表现也，而仲师主以小柴胡汤宣达三焦邪气，畅三焦气化，通三焦“四道”，则这些症候自然消解矣。 147条：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”胸胁满微结、头汗出者，火道不宣；小便不利者，水道不利；渴者，谷道不敷；心烦者，神道不舒。主以柴桂干姜汤疏三焦、通阳郁、化津气、利水道、舒神机。 148条：“伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也；……此为半在里半在外也……可与小柴胡汤，若不了了者，得屎而解。”头汗出，微恶寒，手足冷、阳微结者，火道不达；心下满、口不欲食、大便硬者，谷道不疏。主以小柴胡汤疏三焦、解阳郁、通津液、和胃气（此和230条“阳明病，胁下硬满，不大便而呕，舌上白胎者，可与小柴胡汤。上焦得通，津液得下，胃气因和，身濈然汗出而解”可谓“互通款曲”耳）。 107条云：“伤寒八九日，下之胸满烦惊，小便不利，谵语，一身尽重，不可转侧者，柴胡加龙骨牡蛎汤主之。”胸满烦惊、谵语者，火道不宣、神道不通；小便不利者，水道不畅；一身尽重、不可转侧者，乃谷道不利、机体失却濡养也。此条所述以神道不痛为著，主以柴胡加龙牡汤疏三焦、宣火郁、畅神机、通津液。 小柴胡汤及其类方无疑具有宣通三焦之水道、火道、谷道、神道“四道”之功矣。仲师于“二阳（或三阳）合病”主以小柴胡汤及其类方，本质上是以整体宣通其水道、火道、谷道、神道“四道”而达到愈病之目的。 仲景少阳三焦津液气化之学对后世的影响： “膜原学术”和“膜系理论”：后世温病之“膜原学术”及杂病之“膜系理论”，其学术之内涵，除了《内经》之肇启外，恐怕最得益于仲圣这个少阳三焦津液气化之学。柴胡达原饮（柴胡、黄芩、枳壳、桔梗、厚朴、草果、青皮、槟榔、荷梗、甘草）疏达三焦气机，其正是继承小柴胡汤之精神而创立。 玄府气液学术：还有，我个人认为，仲圣少阳三焦津液气化之学，更是金元四大家之首刘河间“玄府气液学术”的源头滥觞。刘氏玄府学术，其要点就是，对火热病证内在机转之认识多归于“热气怫郁，玄府闭密，而致气液、血脉、营卫、精神不能升降出入故也”。玄府，于《内经》的本意就是毛窍汗孔，但刘氏对其内涵和外延均予以伸展而广义化，认为人体任何组织结构以至世间万物之“气出入升降之道路门户”均为“玄府”。以此而论，除过人体皮肤外，三焦就是体内最大的“玄府”了。刘氏于火热病证之治疗，皆倡导开通玄府郁结，宣通气液淤滞，而以升降出入、大气流转、神机畅达为目标，其治则总不离“宣达”二字，处方则常以大小柴胡汤、承气汤类等。这对仲师以柴胡剂宣达三焦津液之学，可谓是一脉相承耳。 3、小柴胡汤的方构特点和方机功效 那么，小柴胡汤为什么具有如此之功力？我们暂且不说小柴胡汤的一些常规作用如解邪热、和少阳、利枢机等，就从其方构特点、从每味药及每一药对、药组于少阳三焦意义上的作用来谈谈小柴胡汤的功效。 小柴胡汤由柴胡、半夏、黄芩、生姜、人参、大枣、甘草七味药组成。以单味药来说，柴胡辛苦微寒，其功可以《神农本草经》所云“推陈致新”一语以蔽之，具体而言，主入少阳（包括肝胆三焦），舒郁畅神，宣散郁热（凡外侵和内生而郁于少阳之一切火热之邪），疏达三焦气化，为方中“冲锋陷阵”之“主将”，并引诸药入少阳矣；半夏辛温，化淤（淤者，为湿、痰、饮之有形邪淤也），开结（淤结也），降浊（郁浊逆气也），属既开又降之品，开则化三焦有形邪淤，降则疏三焦无形邪郁；黄芩苦寒，主清三焦郁火；生姜辛温，能散能降，而发散寒结（不管外来还是内生）、温中降逆；人参甘温，培元补气生津；炙草、大枣甘温益气，培中扶正。其中柴胡、黄芩合而辛开苦降凉散，发三焦郁热阳结；半夏、生姜合而辛开温化，消膜原湿痰饮淤，且降逆顺气（大多医者认为，这个药组主要功效就是和胃降逆，于肝胆脾胃不和之病机中无疑是起到这样的功效，但如果放在“大三焦”这样的气化场所中，这样的理解就比较局限了）；柴胡、大枣合而辛甘通阳，疏郁安神。 从整个方构来说，可以分为祛邪和扶正两个药组。柴胡、黄芩、半夏、生姜乃祛邪药组，辛开苦降，温化寒清，相激相荡，相反相成，疏三焦无形之郁气郁热，化三焦有形之湿痰饮淤，而利三焦水火津气，气化畅则“四道”通矣；而人参、生姜、大枣、炙草乃扶正药组，甘温培中，益气生津，则养正达邪，疏而不耗。用药如用兵，祛邪药组就是“前线将士”，扶正药组则是“后方粮草”也。因为中土脾胃乃水谷精微化源之地、阴阳气血后天之本，故“后方粮草”全是培土养中之品矣。而全方共凑疏三焦、宣内外、利升降、畅气化、通“四道”、培化源之效耳。 这里还需要强调两点：第一，柴胡、黄芩、半夏、生姜疏三焦、通气化，其配伍和效力在经方中无出其右者，故当为宣达三焦气化的“经典方根”，是小柴胡汤的“灵魂”所在。我称之为“柴胡方根”或“半个小柴胡汤”；同样，人参（或党参）、生姜、大枣、甘草乃培土养中扶正、助化源生生的“经典方根”。第二，小柴胡汤即所以效果如此显著，除了组方遣药恰如其分、相辅相成外，个人认为，更在于方中药物之间、药对之间、药组之间相激相荡、相反相成的配伍特色，如辛开苦泄、升降相因、寒温相得、动静相宜、内外相通、疏养相济等。如此精妙之构，于经方中处处可见，乃仲景组方的重要规律；如提到哲学层面，我称其为经方医学“对立统一”思想；但业界常称其为“反佐”手段，而非常规使用。个人认为，“对立统一”本身是普遍规律，故于中医学术和临床，应作为常规思想而对待，可惜学者和医者多不在意焉。 如此，我们对小柴胡汤应该有一个较全面而深刻的认识和理解。那么，临床如何应用？ 三、小柴胡汤临床广用 小柴胡汤在临床上用于邪正搏郁于半表半里而枢机不利的少阳热郁证，包括肝胆疾患以及肝胃、肝脾不和诸证等，此乃小柴胡汤的狭义之用；而主以包括少阳三焦“四道”不畅为主要病机之病证，当为小柴胡汤的广义之用。现在就主要谈谈小柴胡汤这方面的运用。 1、那么，有必要先了解，少阳三焦“四道”不畅如何形成？怎么诊断？ 不管是外感，还是内伤，不管是邪实，还是正虚，只要影响到少阳三焦之气化者，均可以导致三焦“四道”不畅矣。当然，也包括一些三焦各自对应脏腑或局部病变而引发三焦“四道”不畅者，进而可形成二者病理之间的不良循环。以三焦“四道”不畅为初期病机者，则脏腑症候表现往往不明显。 “火道”不宣：“四道”不畅，首先多见阳郁不宣即“火道”不宣，而表现为三焦气机升降不利、郁热郁火内蒸，或阳郁不温、阴寒痰饮内结，或阳郁不达四末的症候。气机不畅、郁火郁热则多见胸腹胀满并觉内热，或慢性低热，或急性高热，或潮热汗出，或时头汗出，或面起红疹，脉多弦数；如阳郁不达四末，则多见上述之症复有恶寒、手足发冷（自觉或他觉）之状，而脉按之多弦紧；而阳郁不温、阴寒痰饮内结多表现为阴寒之邪累及各焦对应脏腑所导致的症候。 “神道”不舒：“火道”不宣多伴随“神道”不舒之症，如心烦懊恼，甚则易躁易怒，而脉多弦躁； “谷道”不调：“火道”不宣，气机失畅，“谷道”遂因之不调。谷道者，津气敷布之道也。津气不布，则口咽干渴、窍道干涩、皮肤干燥、大便干结以及颈项肢体不灵等症自见，而脉多弦数见细。 “水道”不利：“火道”不宣、“谷道”不调，则“水道”定为不畅，而水气内淤，遂有小便不利、头眩呕逆、身重节强等症，此时脉多弦细而涩矣。 上述乃“四道”不畅其病理阶段之常规演变，各有侧重，但发展到一定程度，则四者症候不能截然以分，而病机上则互为因果矣。 “四道”不畅进一步发展，如影响到各焦对应脏腑的气化功能，则病变由少阳三焦表里之间而入里至脏腑矣。三焦气化不畅，加之所累脏腑气化不利，则气血津液进一步郁遏淤滞，而为湿、为水（饮）、为痰、为瘀、为积、为聚、为结、为癥、为瘕，从无形到有形，可留于上焦脏腑间，可停于中焦脏腑间，可注于下焦脏腑间，可流注于肌肉筋骨关节间，亦可着附于三焦本身腔隙内，于是，又进一步出现所累及脏腑及组织的病理症候矣。此时，患者的病证表现往往为：三焦“四道”不畅之常规症候+所累及脏腑和组织的病理症候；而此二者的病理因素又互为影响而成不良循环之势，则谁因谁果此时亦难截然以分矣。那么怎样治疗？ 2、运用小柴胡汤治疗总则： 不管是三焦气化不畅引发对应脏腑及局部组织病变，还是后者引发前者，治疗的总则均应该是：解决续存的原始病因+疏三焦、通“四道”+消除对应脏腑或局部组织的病机因素。具体到三个环节上，前者和后者则无定法定方，而疏三焦、通“四道”这个环节，就是小柴胡汤及其类方实实在在的用武之地了。 3、临床广用小柴胡汤如何具体化裁加减： 我临床运用小柴胡汤，不管是以少阳三焦“四道”（或“一道”或“两道”、“三道”）不畅、气化不利为主要病机之病证，还是复杂病机中兼有三焦“四道”不畅者，皆主用小柴胡汤（类方、化裁方）或者合以小柴胡汤。 如果患者邪实而正虚尤其中土脾胃纳运不健者，则主以小柴胡汤原方或原方加味；如果邪实而正不虚尤其脾胃纳运正常者，则主以“柴胡方根”——柴胡、黄芩、半夏、生姜，两寒两温，辛开苦降，凉散温通，相反相成，相激相荡，又防药病格拒。 临床用之，病热而不去温，唯重柴、芩之量，此又护阳之举；病寒（或所有阴邪）不去凉，唯重夏、姜之量，此又除伏阳之法耳（痞坚之处，必有伏阳。伏阳者，郁热也）。 如果三焦“四道”不畅、邪结较重而成积聚者，如胸膜炎、腹膜炎少量或慢性积水（如大量或急性者，则多为悬饮、结胸、臌胀之类，另当别论）、急慢性肝胆疾患、妇科乳腺、附件炎性包块或周期性增生类疾患、男科前列腺炎或肿胀类疾患等，若病性偏热而见上述局部肿胀痞坠、或发热、或抚之局部热感、或觉局部热痛、口苦咽干或口干渴、舌红、脉弦滑数躁者，则加生牡蛎、花粉、夏枯草、浙贝、连翘之类，这就是仲师所言“阳微结”之证，而方有柴胡桂枝干姜汤之意而去桂枝、干姜之热； 如病性偏寒而见上述局部肿胀痞坠或疼痛、遇寒加重、面暗、口不干或口干不欲饮、舌淡暗或淡青、苔白滑、脉弦紧或沉紧者，则加桂枝、干姜、吴萸、细辛、牡蛎之类，此乃“阴微结”之证，方仍有柴胡桂枝干姜汤之意，而去花粉之寒，续留牡蛎之化结耳。 如果三焦“四道”不畅、邪结更重而成癥瘕者，如胸腹膜粘连、包块、纵膈肿瘤、胆囊肿大、肝脾肿大、肝硬化、乳腺包块、子宫肌瘤等，则如上述小柴胡汤分别寒热加味方的基础上，须适当加入软坚散结、通络消磨、虫类搜剔（ti）之品，如龟板、鳖甲、海藻、昆布、海浮石、旋复花、茜草、三棱、莪术、乳香、没药、菖蒲、郁金、鸡内金、生焦山楂、白芥子、威灵仙、水蛭、土鳖虫、全蝎、蜈蚣、僵蚕、地龙、蟅虫、蜂房等。这样的治法和方药，其实是通三焦和通络瘀的有机结合。 经典举隅：仲景《金匮要略》中于疟母的治则和方药就是这样的典范。疟母其实就是正虚邪实、邪（疟虫）正搏结、少阳三焦气化不畅、阳郁痰凝血瘀毒结于胁下所成之癥瘕也，其治方鳖甲煎丸（柴胡、半夏、黄芩、人参、桂枝、芍药、干姜、阿胶、葶苈、射干、厚朴、牡丹、紫葳（wei）、桃仁、大黄、石韦、瞿麦、鳖甲、赤硝、蟅虫、蜣螂、鼠妇、蜂窝）之组成正是：小柴胡汤（易生姜为干姜，去大枣、甘草）+扶正+化痰开结、化瘀利水+软坚散结+虫类通络。可见，仲师治疗少阳癥瘕也不忘合入小柴胡汤以通利三焦之气化。仲师的思想，有一部分潜藏于方剂的组合结构中，我们要善于提炼和总结。 如果癥瘕成恶性肿瘤者，则于上述法则和方药基础上，把握患体邪正虚实寒热其对比之病机阶段，可适当加入一些抗癌消癌之品，如乌梅、鸡内金、半枝莲、蛇舌草、土茯苓、山慈菇、蒲公英、白英、仙鹤草、金荞麦等。 上述偏重于小柴胡汤及其类方加味治疗少阳三焦“火道”“谷道”不畅为主要病机者，如果三焦“神道”不通所引发的一些神志病，我个人临床上还是以小柴胡汤或其类方为基础方来治疗。 如果是狂躁型的，多属于痰火猖獗，则治以柴胡加龙骨牡蛎汤合大陷胸丸（时方如礞石滚痰丸）而化裁；若患者体虚，则合以甘麦大枣汤；如兼心肾阴亏而热烦不眠着，则合以黄连阿胶汤；如兼胸膈无形郁热而烦者，则合以栀子豉汤。 如果是抑郁型的，多属于阳郁不达，则治以柴胡桂枝干姜汤而化裁；气郁较甚者，可合以四逆散；兼痰气交阻者，可合以半夏厚朴汤；兼寒实结胸者，可合以枳实薤白桂枝汤；兼痰热郁遏者，可合以小陷胸汤。如此可举一反三，不一而足。 至于三焦“水道”不畅引发水饮内停之病证，还是以小柴胡汤为基础方或者合用方。如兼上焦寒饮者，则合小青龙汤；如兼脾亏或脾困不运所致痰饮者（我称之为脾饮，脾阳困乏不运所致，部位较为弥漫），则合苓桂术甘汤，如属胃寒水停者（我称之为胃水，胃阳虚亏不化所致，部位集中于胃腑而有振水音），则合苓桂姜甘汤（从苓桂术甘汤和苓桂姜甘汤之用，可知白术和生姜之别：白术运脾利脾饮，生姜温胃散胃水）；如兼下焦阳亏阴寒而水饮泛滥者，则合真武汤，如兼肾气虚弱而气不化水者，则合肾气丸，如兼太阳经气不利而膀胱蓄水者，则合五苓散；如少阳三焦血水相因、血瘀水（湿、饮）阻者，则合以当归芍药散。 另外，少阳三焦“四道”不畅，如兼上焦阴阳虚亏之机，则合炙甘草汤；如兼中焦虚寒，则合理中汤；如兼下焦阴损，则合六味丸；如兼肺胃阴亏有热则合竹叶石膏汤；如兼中焦气津虚亏而呕逆者，则合麦门冬汤；如兼下焦肠道、膀胱或血室瘀热结阻者，则合桃核承气汤；如尚有三焦（不单下焦）痰瘀相结或成癥瘕者，则合桂枝茯苓丸；等等，不可尽列。 4、总结： 总之，小柴胡汤的临床应用不是一般意义上的广泛，其功效范围于一定程度上可以说是，总览人体的内外、上下、左右；其对应的核心病机，除了少阳肝胆枢机不利、气机不达外，临床最重要最实用的就是，少阳三焦“四道”不畅耳。不管是病机简单也好，复杂也好，只要存在少阳三焦“四道”不畅这样的病机，就可治以小柴胡汤（原方、类方）或加、或减、或分、或合，左右逢源，以达到临床效果更大化为最终目标。这就是对“经方医学”全新的理解：得其神而忘其形！
四、临床案例（列举六个案例） 案一、胁下痞兼咳嗽案 成xx，女，36岁，2018年4月24日初诊。患者觉左胁下如有物梗阻、总作欲咳出状者半年，近两月来增咳嗽而痰不利之症，且咳嗽以晚11时左右为甚，口不苦不干，胃脘时觉“烧心”嘈杂，食欲可，二便可。舌暗苔白略腻，脉按之弦滑而躁。B超检查未有阳性结果，中西叠治，而效式微。 辨证辨机，属于少阳“谷道”不利、津气不宣、化湿为痰、气郁痰阻于少阳之位左胁之下，而又致少阳“火道”不宣，故觉此处如物梗阻，属于仲景“阳微结”之证；总作咳出状者，机体欲以咳嗽动作疏通气机而排除梗阻矣，乃自调之行为；后添咳嗽者，乃三焦气化不畅，影响至肺气之宣肃；气遏湿粘，则咯痰不利；咳以晚11时左右为甚者，11时左右正是少阳三焦和胆值时之刻，而正邪斗争更为激烈；口不干者，津气尚能上承；不苦者，胆气尚能宣泄；少阳“火道”不宣，郁亢伐土，则“烧心”嘈杂；舌脉亦为少阳不利、痰气积聚之象。 治则：疏少阳气化、通谷火之道、化痰气积聚。 方药：小柴胡汤合柴胡桂枝干姜汤化裁加减： 柴胡12g、法夏12g、黄芩9g、生姜9g、吴萸8g、 黄连9g、橘络12g、茯苓15g、炒枳实9g、杏仁9g（捣破）、 生牡蛎18g（捣碎）、花粉12g、生黄芪15g、炙甘草5g。 5剂，水煎服。 方义：方中除“柴胡四味方根”外，二陈汤加强化痰通络、开结消痞之力；吴萸、黄连辛开苦降、温化寒泄，加强宣通火郁且厚胃土之功；柴胡、枳实、牡蛎、花粉加强行气化痰、软坚散结之效；柴胡、杏仁一宣一降，宣肃肺气以止咳；生芪、花粉、炙草益气生津，以防宣化行开之品伤及气津。全方合力以疏少阳气化、通谷火之道、化痰气积聚。 复诊：患者服五剂后复诊，自诉咳嗽消失，左胁下已无物梗之感，然尚觉略有不舒，舌淡暗，苔薄白，脉略弦滑，已无躁动之象，继以原方五剂予服。三诊时，患者诉已无明显症状，遂开逍遥丸以收全功之效矣。 案二、糖尿病、高血压并发症案 庞xx，男，56岁，退居二线教师，2018年3月16日初诊。患者刻下双手、双脚麻木肿胀，脚掌疼痛，双手、脚掌侧烧、痒、起疱疹而疼痛，溃则流黄水，随后大面积脱皮；数日后又起疱疹，如此循环不已者三年余。患者自诉易“上火”而齿咽痛，口常苦，双耳觉塞，双眼时觉糊涩，干渴引饮，头油大，头皮痒；左上胸时觉紧束感而发潮热，疲劳、用脑、天气变化则易发；食欲不强，食量小；心烦，心悸，眠差，乏力；大便溏粘不畅，小便黄，时浑浊，下身潮湿；舌暗胖大，苔白腻积腐，舌下脉络粗瘀，双脉弦滑紧躁。患者体型略胖，自诉发现糖尿病、高血压、重度脂肪肝8年，常服降糖降压药以控制血糖血压。 辨证辨机：此患者不管是西医诊断，还是中医症候，看起来都比较复杂，辨证辨机如果不抓住核心病位和病机，则往往无从下手。那么，这个核心是什么？从少阳三焦入手即可得也。核心病机就是，在阴阳两虚尤其以阴虚为主的基础上，相关脏腑气化不利，少阳三焦“四道”不畅，新陈代谢动态失衡，病理产物堆积，湿阻痰生，水逆血瘀，一气周流滞遏，阳郁化热，正邪相搏，恶性循环，又影响到各焦所对应脏腑之功能。上述所有症候皆是这一核心病机的外现。 治疗总则：嘱患者作息符合自然规律，调理情绪，保持适当的运动方式和运动量，坚持清淡饮食。方药：滋阴化阳的基础上，疏三焦“四道”而推陈出新。 处方遣药：小柴胡汤、六味地黄丸和四妙散合而化裁加减： 柴胡12g、法夏12g、黄芩9g、生姜9g、生牡蛎18g（捣碎）、花粉12g、生地18g、山萸12g、炒山药30g、茯苓15g、泽泻12g、丹皮12g、桑枝12g、怀牛膝12g、萆薢12g、苍术12g、黄柏12g、生薏仁30g（捣破）、生黄芪15g、焦三仙各9g、鸡内金12g、菊花12g（后下）、木瓜12g、炙草5g，水煎服。 方义：“柴胡方根”疏三焦“四道”而推陈布新；柴胡、牡蛎、花粉化结开阳郁；生地、山萸、山药、牛膝、黄柏滋阴降相火；茯苓、泽泻、牛膝利水化饮邪；四妙、丹皮、萆薢导湿热下泄；焦三仙、鸡内金消中焦腐浊而健化运；桑枝、黄芪通手臂之络；牛膝、木瓜通脚腿之络；柴胡、菊花宣五窍浮热、通五窍之络。方虽大而井然有序，药虽多而精准入扣；总之，滋降交通，疏宣化导，升降出入，相反相成，如此则火道宣、谷道布、水道利，腐浊自消而神道自畅，进而则“内生态”动态平衡而一气周流也。 结果：患者服十剂后，觉体内较为通和，手脚疱疹即见点状偶发，其它症候亦皆略有减轻。此后则皆以此方为基础方，随机根据患者的局部病机变化，而略作加减化裁以治。患者服药三个月后，所有自觉症状基本消失，舌质较为红活，舌苔薄润，双脉相对而有柔和之象。遂停服降糖降压药物，而以此方粉末予小量（6g，日1—2次）长期冲服，而作巩固疗效、保健摄养之功。患者定期不定期随访复查，如无特殊情况如感冒、饮食等，则血糖血压多稳定在正常区间。 案三、焦虑案 张xx，男，43岁，2018年1月30日初诊。患者急躁焦虑、注意力不集中、失眠二月余，左面颊、头左侧、颈左侧时麻木拘强，胸憋背冷，肢体及大小关节亦强硬不灵，口苦，口干引饮，唇干，纳呆，时恶心呕吐，大便干，小便觉涩，乏力，舌青淡胖大，有齿痕，苔白腻厚，左脉弦细涩，右脉弦涩而躁。 辨证辨机：此患显为少阳“四道”不畅而以“神道”不舒为甚。“神道”不舒，则急躁焦虑、失眠、不能专意；胸憋背冷、大便干秘者，自是“火道”不宣而“阳微结”也；“火道”不宣、气化不利，则升降失宜、左右不交，“谷道”不畅则津气失布、筋节失濡，而见头面颈项左侧麻木拘强、肢体及关节强硬不灵、口干引饮；郁火挟胆气上泛，则口苦；“水道”不利，则小便觉涩；纳呆而时恶心呕吐者，木郁克土而脾胃纳运失健矣。舌脉之象亦皆为少阳三焦气化不畅，而为气郁、湿（痰）阻、水停、神躁之状也。 治则：疏少阳“四道”，强三焦气化，以通阳、化湿、利水、开结、畅神。 方药：以柴胡加龙牡汤化裁： 柴胡12g、法夏12g、黄芩12g、生姜9g、白人参10g、生军12g、桂枝9g、生牡蛎18g（捣碎）、生龙骨18g（捣碎）、珍珠母18g（捣碎）、茯苓18g、鸡内金12g、竹茹12g、焦三仙各9g、枳实9g、滑石12g，水煎服。 方义：“柴胡方根”上文屡述，不赘言；这里还有一个方根药组，就是柴胡、牡蛎、花粉三味，偏重于三焦之位化痰开结，添枳实助行气疏郁，加竹茹则化痰热、除热烦，合桂枝则通阳布津；牡蛎、龙骨、珍珠母安神定志；柴胡、生军、枳实开泄秘结；柴胡、茯苓、滑石宣利水湿；法夏、生姜、竹茹化湿（痰）和胃、降逆止呕；焦三仙、鸡内金化三焦腐浊、助中土纳运。宣上导下、疏郁开结、推陈布新，则三焦利、“四道”自通而神畅志定也。 复诊：患者服上方七剂后，急躁焦虑程度大为改善，睡眠也好转，晚上可以睡4、5个小时；头面颈项、肢体关节拘强基本消失；口已无干苦之感，胃口开，纳食增，大便畅，小便利；舌苔转薄，脉略弦躁。遂以原方再进七剂。3诊时，患者自诉焦虑基本消失，睡眠进一步改善，其它症状已无明显表现，便又以原方略事加减而作善后。 案四、不孕案 陈xx，女，26岁，2018年2月8日初诊。患者诉其结婚后未采取避孕措施，然延时一年有余而未孕。双方曾经西医相关检查，未发现有导致不孕的器质性病变。患者自诉结婚以来，月经常错乱而以推迟为多，经来色黑无块，腰困乏力（刻下此次月经已净）；双乳胀痛以经前为甚；常心情烦躁，晨起口苦，口干不欲饮，纳少；习惯性便秘，小便利；舌暗苔腻而花剥；左脉弦滑紧躁，右脉滑紧小洪。 辨证辨机：女子不孕，如无器质性病变，当首察任脉是否充和以及月经是否调和。任者，妊也。于任脉影响妊娠之患，一者，任脉未盛，天癸未充，不具备妊娠之质，本案显然不属于此；二者，任脉淤堵不通。淤堵者何物？气郁、湿阻、痰结、水停、血瘀直至积聚、癥瘕。冲脉为血海，平素对经血起着冲和调节和收放治理之功，故经不调者，冲脉定为不和；而冲脉之冲和条达，首先离不开肝气之疏、肝血之调，这在女子尤为重要，故常言“女子以肝为先天”，故冲脉不和，肝脉当定为不畅。 于本案而言，从经乱之状、舌脉之象可知，肝脉不调和任脉淤堵当同时存在。患者经乱、经前双乳胀痛之象，正是肝脉不调之状；肝脉不调，则三焦气化定为不利而“四道”定为不畅。“火道”不宣、“谷道”不敷、“水道”不利，则阳郁化火、津气不布、水湿不化，而致津气亏燥失润和病理产物（湿阻、痰结、血瘀）阻滞并存之局，且成不良循环之机，故有口苦、口干不欲饮、纳少、习惯性便秘、舌暗、苔腻而花剥、脉弦滑紧躁小洪之候；肝气不畅，加之阳郁化火、郁压内亢而逆乱扰神，则三焦“神道”自是不舒，故有心情烦躁、脉弦滑紧躁之象；“神道”不舒反又影响到肝脉之调和，而三焦病理产物之流注则使任脉淤堵不通，而不孕之机乃成。 治则：条肝脉气血、疏三焦“四道”、化痰湿血瘀以调经通任。 方药：小柴胡汤合四逆散、当归芍药散化裁： 柴胡12g、法夏12g、黄芩12g、生姜9g、栀子12g、生牡蛎18g（捣碎）、花粉12g、炒枳壳12g、炒白芍12g、当归12g、川芎9g、茯苓15g、泽泻12g、生白术15g、桃仁9g（捣破）、鸡内金12g（末服）、川断12g、杜仲12g、益母草12g、怀牛膝12g、炙草5g，水煎服。 方义：“柴胡方根”不赘言；柴胡、牡蛎、花粉、枳壳开结化痰、行气布津；柴胡、黄芩、栀子泄热除烦；柴胡、当归、白芍养血柔肝调经；当归、川芎、桃仁、益母草、鸡内金、牛膝活血化瘀通络；茯苓、泽泻、白术、益母草、牛膝利湿通络；川断、杜仲、牛膝、益母草固冲任、通奇经；白术、茯苓、鸡内金、炙甘草健中顾土助运；白术、当归、桃仁运润通便。如此则肝脉和、“四道”畅、淤堵除、经血调、任脉通，而胎孕之壤乃成。 结果：患者服上方七剂后，自诉心烦大减而精神好转，乏力不显；口干欲饮，食欲适量增，大便变软；后背散发疹子，疏密不一，色红略痒；舌象变化不显，左脉略弦滑，右脉略滑紧，躁象已缓。辨而可知，“火道”渐宣、郁热外透，后背出疹即此象矣；“谷道”渐开，津气渐布而尚未充备，“水道”渐利而水湿泄化，故口干欲饮、食欲适量增、大便变软；“神道”渐畅，而心烦减、精神好转；双脉亦显郁渐开、热渐透、躁渐缓之象。遂继以原方予服。患者再服十四剂后，月经至，色暗混浊而带块，乃湿浊瘀血从经道而泄矣；经前双乳胀痛亦大减。后又以此方略事化裁而继续调治，前后又服计十四剂，而月经隔28天后又至，经较畅而色红，其它症候亦消除于无意之中。便嘱以逍遥丸缓缓调养而备孕。患者于5月22日微信报喜，言已孕。 案五、脘痞呃逆案 赵xx，女，51岁，2018年2月1日初诊。患者自诉脘痞、呃逆一月余，以食后为甚，脘腹皆胀，时觉气上逆而不下行，不欲食，不欲饮，时恶心，大小便可；自诉病于吃饭时突然因事挂心所得；舌淡有裂纹，舌中苔白腻涎，左脉弦滑紧动躁，右脉按之滑紧大。 辨证辨机：此患论之病因，得之于进食时“神道”不舒，而气郁食停；三焦因之气化不畅、 “火道”不宣而阳郁； 进而“谷道”不利，津气不布，加之木郁克土，清升浊降失常，而聚湿成痰，痰气交阻于中而成脘痞之证。 治则方药：疏“四道”，行气郁，化痰湿，复升降，以“柴胡方根”合半夏厚朴汤化裁加减： 柴胡12g、法夏12g、黄芩9g、生姜9g、厚朴12g、炒枳壳9g、苏梗9g（后下）、茯苓15g、旋覆花12g（包煎）、莱菔子12g（捣）、焦三仙各9g、鸡内金12g（末服）、炙草5g，水煎服。方义大家都能看明白，不赘言。 复诊结果：患者服5剂后，自诉各症均大减，唯觉口时苦而涎，晨起恶心，口略干，仍不欲食饮，舌淡苔白而薄厚不均，左脉按之略弦紧，右脉按之略滑紧躁。乃“四道”渐开而阳未展、津未充、湿未除、痰未化，继以原方加花粉5剂予服。后患者带其子来诊，言其本人服二诊5剂方药而各症均消、病乃愈。 案六、乳腺多发结节案 刘x，女，40岁，2018年3月30日初诊。患者双乳胀痛、抚之多处有块两年余，B超示双乳腺增生、多处结节。中西治疗时有缓解，然终归效微。经来量少，无血块，食少，不欲多饮，眠差乏力，二便可；舌暗苔薄白腻，双脉弦紧。 辨证辨机：显为三焦“四道”不畅、气化不利、津气失布、气郁湿聚痰结血瘀以成癥瘕积聚，并停注于厥阴乳腺之位；厥阴不疏、血海不达，自是经来量少；木郁克土、湿阻脾困，则乏力、食少、不欲多饮；“神道”不舒，则眠差；舌脉之象，加之病无热候，可见“四道”不畅而病性以厥阴阴寒为主。 治则：疏三焦“四道”，化痰瘀络结，消厥阴癥瘕。 方药：以小柴胡汤、柴胡桂枝干姜汤合旋覆花汤化裁加减： 柴胡12g、桂枝12g、干姜12g、法夏12g、黄芩9g、生牡蛎18g（捣碎）、花粉12g、党参10g、旋覆花12g（包煎）、茜草12g、吴萸8g、炒枳壳9g、海藻30g、橘络12g、全蝎3g（末服）、僵蚕8g（末服）、蜂房12g、益母草12g、鸡内金12g（末服）、焦三仙各9g、生芪20g、远志12g、炙草5g，水煎服。 方义：在疏通三焦“四道”的基础上，重用软坚散结、祛痰化瘀、通络消癥之品，如牡蛎、海藻、旋覆花、茜草、橘络、蜂房、全蝎、僵蚕、鸡内金、焦三仙等皆是；柴胡、吴萸、桂枝、干姜相配化厥阴阴寒浊淤；远志交通心肾、安神定志，合柴胡以疏通“神道”。 复诊：患者服8剂方药后，自诉双乳胀痛大减，抚之多处结节趋软；食欲改善，睡眠好转，略有乏力；脉象见柔和之势。继以此方予服，患者短时间断服药32剂、历时2月后，自觉症状消除，双乳抚之平软，B超示双乳已无增生结节。
这六个病案是从近半年临床病例中随机挑出来的，以示圆机活法之例，但代表不了小柴胡汤的临床适用范围。可以说，我个人临床50%的病案均未脱离小柴胡汤原方或方根或其思想，但愿中医学子们能举一反三而融会贯通之。 |
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