 轻清上升，宣透疏达 ——张仲景这样用柴胡  01  【基源探讨】 在现行版药典中，本品为伞形科植物柴胡Bupleurum chinensis DC.或狭叶柴胡Bupleurum scorzonerifolium Willd.的干燥根。前者习称“北柴胡”，后者习称“南柴胡”。主产于我国北方。春、秋二季采挖，除去茎叶及泥沙，干燥。 02 【病机辨析】 柴胡轻清上升，宣透疏达，味苦，性微寒。我们如果想要弄清仲景对柴胡的使用指征，“小柴胡汤”是一个不错的入手点。 我们先将小柴胡汤做一个减法，按照方后所附减法将能去之药全部删除，结果显示，方中黄芩、人参、半夏、生姜、大枣都属于可减之药，剩下的就只有柴胡、甘草。换句话说，只要“柴胡、甘草”这个骨架子还在，小柴胡汤就还是小柴胡汤；如果去了柴胡或甘草，那就不是小柴胡汤了。症状上，也按照上法处理后，就剩下“往来寒热”和“胸胁苦满”。 97条是数量不多的文中有完整病机描述的条文之一。文中清楚地告诉我们，小柴胡汤证发生的基础是“血弱气尽”，这个患者有气血不足之象；（不正常的）“腠理开”是疾病发生的条件；邪正相搏，“结于胁下”是疾病之病所。我们可以这么认为，如果没有气血亏虚的基础，腠理的开合就不会失司，也就不会发生邪气进来与正气在腠理层中发生相互搏结的事件，严重的还会结于胁下。
小柴胡汤证，属于偏表之少阳寒邪郁火之证。证有虚有实，有水有火，有表有里，所以仲景设计了一个和解之法。柴胡配黄芩，祛外邪兼清胆郁热，疏通三焦；黄芩配半夏，水火同治；姜枣调营卫，参草补胃气，一张完整的小柴胡汤就出来了。临床上这么经典的小柴胡汤证并不多见，我们只有弄懂了整个方的病机，弄懂整方中每一个药的使用指征，然后再做到“有是证用是药”，这样才算真正掌握“随证治之”的精髓。 另外，我们也要认识到，外邪袭人可以趁腠理虚弱直中少阳，也可以由皮毛之太阳、肌肉之阳明转入少阳。而少阳经脉循身之两侧，三焦经脉则满布胸胁上下，外邪侵入少阳之停留地带，多集中在这些循经部位，按三焦部位划分，属上焦。所以在230条中特别论述了病在阳明与病在少阳的区别及“上焦得通”在治疗中的积极意义。 03 【应用探究】 对柴胡劫肝阴的认识 很多医生不敢用柴胡，是畏惧“柴胡窃肝阴”之说。这个说法并不是起源于张仲景，明确提出此说的是清代的叶桂，在他的著作《温热经纬·三时伏气外感》中论“暑疟”之论治时提出“疟之为病，因暑而发者居多……若幼科，庸俗但以小柴胡去参，或香薷葛根之属，不知柴胡劫肝阴”，叶桂有这样的认识，和当时很多医家大剂量滥用柴胡治疟有关。暑疟容易伤阴耗气，自然不当随意使用升散之柴胡，他提出使用青蒿、茵陈来替代，是有道理的。 柴胡还有一个滥用的原因，是很多医生把柴胡当作疏肝解郁之专药，却不知柴胡的主治是祛三焦之结气，旁治厥阴。如果不辨阴阳虚实，不仔细辨舌（柴胡适用的舌质绝不鲜红，苔常白而厚腻），自然容易出现误治。 有学者研究发现，柴胡的根使用后不太容易伤及肝阴；而南方各地习用的竹叶柴胡，确有窃肝阴之弊，有可能是这个柴胡的茎叶容易伤及肝阴；另外，柴胡的伪品大叶柴胡，是有一定肝毒性的，如果误用，确实容易伤及肝阴。
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