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摘要 失眠也可从六经辨证。太阳辨治：卫强营弱致失眠，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤加味；膀胱蓄水致失眠，治以五苓散。阳明辨治：热扰胸膈致失眠，治以栀子豉汤；胃热失降致失眠，治以调胃承气汤；邪热结肠致失眠，治以大承气汤。少阳辨治：胆郁化火致失眠，治以小柴胡汤等；三焦失枢致失眠，治以柴胡桂枝干姜汤加味。太阴辨治：寒湿停聚于中焦，治以理中汤加味。少阴辨治：阴虚阳亢致失眠，治以猪苓汤；阳虚阴盛致失眠，治以四逆汤加味。厥阴辨治：肝失所养，相火亢盛，肝火上逆，上扰心神致失眠，治以干姜黄芩黄连人参汤加味。 关键词 失眠 六经辨证 中医药疗法伤寒论 中图分类号R256．23 文献标识码 A 文章编号 1672—397X(2010)09—0001—02
失眠是以不能获得正常睡眠，睡眠时间、深度不足及疲劳为主的一种病症。《伤寒论》中有对失眠的描述，如“不得眠”、“不得卧”、“卧起不安”等，笔者试从《伤寒论》六经辨证的角度，对失眠证治进行探讨，兹分述如下。 1、从太阳辨治 《伤寒论》太阳病病因为外感风寒，病机为营卫失调。因“壮者之气血盛 营卫之行，不失其常，故昼精而夜暝”（《灵枢．营卫生会》），故营卫失调是失眠产生的重要条件。营卫失调可因外感风寒而引起，亦可由情志失调，起居失常，脏腑功能异常而引起，故失眠证若具备营卫失调的病机可从太阳病论治。 1.1 卫强营弱致失眠 营为阴，卫为阳，二者互根互用，“营行脉中，卫行脉外，营周不休”，相偕而行。太阳病卫强营弱是因脾胃虚弱，卫气不固，营阴失守。其表虚乃因胃中津气不足，影响膀胱气化，敷布于体表的卫气因之不足。“卫强”乃是与营阴相对而言。卫气虚浮，卫不入营，营阴虚弱，营卫失常，故致失眠。症见失眠困倦，胃纳较差，或易怕冷，自汗或盗汗，舌淡胖苔薄白，脉缓，治宜桂枝汤加龙骨、牡蛎、法半夏、菖蒲调和营卫，健胃安神。若兼肾阳不足，卫气虚浮，冷汗较多，脉缓弱者，疗以桂枝加附子汤，或桂枝汤合四逆汤调和营卫、温肾摄阳。若为卫阳受伤，心阳浮越而不得眠，心中悸动不安者，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤益卫敛神。 1.2 膀胱蓄水致失眠 膀胱为太阳之腑，“统营卫而主表” ，若胃气虚弱，可影响到膀胱正常气化。膀胱为“州都之官，津液藏焉，气化则能出矣”，膀胱气化失常，水气内停，敷布失常，小便不利是其常见之症。水气停于膀胱，影响膀胱之气敷布营卫之功能，营卫失调，从而影响睡眠。此外，水气停聚，津不上承，上焦虚燥，燥热内生，扰乱心胸；因此虚燥为水气内停所成，故渴欲饮水，加重水气停聚，越饮越渴，甚则水入则吐。膀胱水停而致失眠的症见：心烦失眠，小便不利或短赤，口渴欲饮，饮不能解，或有发热怕冷，舌淡嫩苔白水滑．脉浮数，治宜五苓散。方中猪苓、泽泻通利小便以利停水；茯苓、白术健脾胃以燥湿，茯苓还可安神；桂枝通阳以助膀胱气化而行水散营卫。
2、从阳明辨治 阳明之府为胃、大小肠，以胃为主。《伤寒论》阳明病形成原因有两个：一是太阳病误治，损伤津液，表邪化热入里：一是阳明本身感受外邪使胃肠的功能失去正常，其病机是“津伤胃燥，阳热偏盛”。《素问·逆调论》日：“胃不和则卧不安”，因胃中津液损伤，阳气失去制约而亢胜。阳亢之气可上扰胸膈而致失眠；或热聚于胃，胃失和降而致失眠；或热与肠中糟粕相结，秽热上扰心神而致失眠。 2.1 热扰胸膈致失眠 阳明病热扰胸膈，为下之过早，胃虚不化，邪热内陷胸膈：亦可由原先存在的热聚胸膈未经误下成，见“胃中空虚，客气动膈，心中懊恼，舌上苔者”，治用栀子豉汤清热解郁除烦。方中栀子清热解郁，又可通利小便，引热而出，淡豆豉宣胃以散浮热，两药相合以清热除烦，宣通胃气，运用时增竹叶、甘草、麦冬等。《伤寒论》太阳病篇亦有栀子豉汤证，为发汗吐下之后损伤胃气，邪热内陷而成，虽与阳明之栀子豉汤证发病原因不同，但病机和临床表现相同，故均可用栀子豉汤进行治疗。 2.2 胃热失降致失眠 若阳明病胃中阳热偏盛，津液损伤严重，邪热不能透发于外，内结于胃。形成津伤胃热，胃失和降。胃中邪热壅盛，影响胃气的正常通降，“阳明逆不得从其道，故不得卧也 ”阳明胃府失降，胃中火热上扰心胸而致失眠。《伤寒论》第207条云：“阳明病，不吐不下，心烦者，可与调胃承气汤。”症见：心烦失眠．上腹部胀满疼痛，大便秘结，舌红苔燥微黄，脉数，治宜调胃承气汤润燥通便以除胃中邪热，胃热除，上焦火热自降，失眠可愈。 2.3 邪热结肠致失眠 若阳明津液进一步损伤，邪热进一步亢盛与肠中粪便相结，邪热深伏，津液缺少，胃肠气机壅滞不通，秽热上扰心神，故见烦躁不眠，腹满胀痛，大便秘结，身热不扬，手足微有汗出，舌红苔厚黄燥，脉象滑数或沉迟有力，轻者用小承气汤，重者用大承气汤以清热通便，如《伤寒论》第238条：“阳明病，下之，心中懊恼而烦，胃中有燥屎者，可攻 宜大承气汤”，以除肠中秽热，不治失眠而眠自愈，为“治病求本”的具体体现。
3、从少阳辨治 少阳为枢，其府为胆和三焦。以胆为主，胆为甲木，具生发疏泄之性，散布相火以温暖周身，可条达一身气机：三焦为枢机之府，通行元气和津液。无论外感内伤均可影响到少阳转枢，形成胆气郁结和三焦失枢病理转机，导致失眠。 3.1 胆郁化火致失眠 若太阳病误治失治，损伤胃气，三焦失枢，或外感邪气直接侵犯少阳，均可导致胆气郁结化火，扰乱心神，致心神不宁而失眠。若为胃虚胆郁者，可见心烦失眠，嘿嘿不欲饮食，喜呕，胸胁胀满，或见往来寒热，太阳穴部位疼痛等症，舌边尖红苔白腻，脉弦细，治宜小柴胡汤和解少阳。若兼有营卫不和者，以柴胡桂枝汤和解少阳，调和营卫；若胃不虚而胆郁者，症见心烦失眠，伴口苦、咽干、目眩，耳部胀满不适或听力下降，舌边尖红，苔黄．脉弦数，治宜黄芩汤加柴胡以清泻胆热而宁神。若少阳枢机不利，痰热内扰而致失眠乃柴胡加龙骨牡蛎汤证。 3.2 三焦失枢致失眠 少阳三焦失枢，多由脾胃虚弱，通降失常，而致三焦枢机不利。三焦失枢，气液代谢失常，水饮内停，阳气内郁化火扰神，故见不寐。如《伤寒论》第147条所云：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者”，因阳热内郁于上焦，故见心烦失眠；中虚水停，故见胸胁部胀满结硬，小便不利，口渴，水热郁蒸而见头汗出，正邪交争故见往来寒热，舌尖红苔白水滑，脉弦，治宜柴胡桂枝干姜汤加法夏、菖蒲以和解少阳，温脾散饮，安神定志。
4、从太阴辨治 脾属太阴之脏，《伤寒论》太阴病的病机是脾阳虚衰，运化失常，寒湿停聚。太阴病所导致的失眠主要为寒湿停聚于中焦，影响人体气机升降，土虚肝郁。心神失养，导致阴阳气血运行失调从而导致失眠。症见心悸失眠，腹部胀满不适或疼痛，按之则减。纳差或伴呕吐，大便溏薄。或泄泻，舌淡胖嫩，苔白水滑，脉沉弱或缓，治宜理中汤加菖蒲、远志、茯苓温脾安神。
5 、从少阴辨治 心肾为少阴之脏、水火之宅。心主血脉而藏神。肾主水而藏精化气，精神相合，水火即济则阴阳平和而寤寐有常。《伤寒论》少阴病为心肾受伤而阴阳气血精神俱衰，往往会导致睡眠的失常。 5.1 阴虚阳亢致失眠 少阴病心肾阴阳气血皆不足，心肾阳虚是少阴病重点内容，而阴虚化热者乃是少阴病之变局。肾水不足，不能上济心火，而至心火偏亢，或心血亏耗，心阴失养，益可致心火偏亢。症见心烦失眠，神疲乏力。腰膝酸软，盗汗，小便短赤，舌红而瘦少苔，脉细数者，治宜黄连阿胶汤养阴清心火，而不眠自愈。若肾阴不足，引起膀胱气化失常，以致水热内结，阴虚有热，上焦虚燥而致失眠，症见心烦不得眠，小便不利，水气犯肺则咳，犯胃则呕；津不上承，上焦虚燥则渴，治宜猪苓汤育阴利水除烦。 5.2 阳虚阴盛致失眠 少阴病心肾阳虚，精神失养，神机不用而致失眠。阴寒内迫虚阳，阴阳相争则心烦失眠；“阳气者，精则养神”，故又见精神困倦；阴寒内盛则无热，四肢逆冷：肾阳不足，膀胱蒸腾水液乏力，故小便清长；阳气虚弱，无力鼓动气血，故脉象沉弱，可用四逆汤加肉桂温补心肾以益神机。
6、从厥阴辨治 肝属厥阴之脏，内寄相火。厥阴病的病机是上热、中虚、下寒，寒热错杂，虚实相因。肝失所养，相火亢盛，肝火上逆，上扰心神而致失眠，可出现心中烦热难耐，自觉一股热气上冲，口渴欲饮而不能解渴，但又不能多饮；胃气虚弱，肝失疏泄，则有饥而不欲食，胃中嘈杂不适，食后呕吐：脾肾不足，则兼有下利。本证所致失眠，证情复杂，涉及多个脏腑，寒热错杂，治用乌梅丸合酸枣仁汤加减治疗。若证情较为单纯，仅有上热中虚，而无下寒之证，可用干姜黄芩黄连人参汤加乌梅、酸枣仁治之。 失眠一症常常缠绵难愈，治疗甚为棘手，通过运用六经辨证方法对失眠进行辨治，无疑是有益的探讨，值得进一步深入研究。
【作者：张毅之（1979一），博士研究生，从事《伤寒论》研究。】 |
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