详解“五苓散证”

—图片摘自网络—

《伤寒论》第71条：太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。

紧接着第70条，本条又讨论了发汗后的另外两种变证。仔细分析《伤寒论》的条文确实很有味道：第70条（发汗后，恶寒者，虚故也；不恶寒，但热者，实也，当和胃气，与调胃承气汤。）短短的两句话，实际是在讲发汗之后，可能导致伤阳和伤阴的两种情况。第71条也是讲发汗后，大汗出，出现的两种变证，第一种变证是津液受损，第二种变证是膀胱气化失常。

 

先看第一种变证：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。”太阳病，确实要用汗法，但是发汗太过（“大汗出”），导致胃中的津液受损（“胃中干”），然后“烦躁不得眠”。

胃中津液受损，就会出现阴不足则阳偏亢，就会出现烦躁不得眠。更何况，如果是用麻黄汤大发汗，那么不得眠的可能性就更大了：过用麻黄汤，不仅会使津液受损，还可使心气浮越，进而出现失眠。

从后文我们可以看出，这里津液受损不是特别严重，所以不需要用滋补阴液的药，这个问题，我们在上节课已经讲过了——“亡血，亡津液，阴阳自和者，必自愈”。这里津液有点受损，病人想喝水，少少与饮之，给他水喝，但是不能大口大口的喝，要慢慢地补充。“令胃气和则愈”，津液充足了，烦躁口渴等症就会消失。这里论述的是：发汗太过，导致津液不足甚至出现了虚烦，可以饮水来补充，而且强调补充的津液的方法是“少少与饮之”，不能够大口大口的喝，这一点非常重要。

通常来说，发汗太过会使津液受损，胃中的津液受损，胃气也会受损，大家一定要建立这样的观念：中医绝对不是一刀切(阴就是阴，阳就是阳)。发汗太过，不仅会损伤津液还会损伤阳气。因为阳气也受损，水喝得太急就会堵在胃中。关于这个问题，可以参看后文第75条（“饮水多必喘，以水灌之亦喘”）。

老师当年给我们讲这条的时候，举了个例子说：马跑久了，出了好多汗，它也须要补水。当马要喝水的时候，主人会抓一把草屑扔在水面。不管是马还是牛，喝水的时候，嘴巴接触到草屑，它就不会猛喝了，而是喝一点，抬起头来，歇一会儿，然后再喝一点。这就能有效地防止它大口大口地喝（这时，马如果大口喝水，身体就会出问题）。

以上讲的是71条介绍的发汗后的第一种变证：胃中津液受损。

 

接着看第二种变证：“若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”这里讲的是膀胱气化失常。

关于这一条，古人有不同的理解。有人认为“脉浮”、“微热”是表证未解。我们的教材和古代的一些医家认为这里讲的是表里同病：既有一点点太阳表证未解，又有膀胱气化不利、水液内停（膀胱蓄水证）。

“消渴”就是口渴，老想喝水，喝水也不能缓解。为什么会出现消渴呢？此处，并不是因为体内缺水，而是因为水液的输布出现了问题：水液积聚在下焦（膀胱），导致津液输布失常，不能向上滋养口唇，导致口渴。喝进去的水也散布不开，就形成了“消渴”。

后世注家之所以会认为此处尚有表证未解，一方面是因为“脉浮，微热”；另一方面则是因为五苓散含有桂枝（桂枝可以解表）；此外，本方的服法，“白饮和服”，这个方子是散剂，用米汤水搅着喝下去，然后“多饮暖水”，“汗出愈”，有些注家认为，既然是“汗出愈”，就是还有表证。

 

实际上，还有一种情况，可以出现脉浮，也可以有微微发热，却并非是表证未解。

我认为，本条论述的两个方面，有点类似于第70条，第70条是汗后伤阳和伤阴，前者用芍药甘草附子汤，后者用调胃承气汤；本条也是论述汗后的两种变证，第一种情况是有点伤津液，第二种情况是有点伤阳气。

此处，是阳气被稍稍散了一下（如果要定位的话，主要是膀胱），太阳膀胱的阳气被耗了。阳气外散就会出现脉浮，甚至会出现一点微微的发热，这个热，有点象我们通常所说的真寒假热的意思，但是程度没那么重，此处只是稍微耗损一点膀胱的阳气，导致阳气稍有浮越之象，内部的气化就会出现障碍，就会出现小便不利。

所以，大家要明白这个理，此处可以有一点表证，也可以没有，而是直接影响了膀胱气化。怎么个影响膀胱气化？实际上就是耗散了一点膀胱的阳气。

因此，五苓散用桂枝、白术温补阳气，恢复膀胱气化功能；茯苓、猪苓、泽泻，既能利水，又善下行，有利于虚阳的内潜。

本方的喝法刚才也提了一下，这5味药打成粉，用米汤调服，然后喝了药之后多喝暖水，使汗稍微出一出。实际上，一个人喝药后，汗出病愈，并不能说明此人就是表证。汗出的一个重要的意义，是说明它的气化功能恢复了，是气化功能恢复的一个指征，要这么来理解。

福建名医俞长荣先生的一则医案对于我们理解五苓散证的内涵很有意义的：患者“高热口渴，谵语不眠，烦躁，小便短赤，脉浮洪大”，连进大剂白虎加人参汤3付，不但症状不减，口渴反而加剧。最后，根据病人“喜热饮，虽至手不可近，亦一饮而尽”，“舌质红无苔而滑”，才猛然大悟：此乃无根之火上浮，故口渴喜热，舌红而滑；虚火扰及神明，故谵语，火不归位，膀胱气化失职，故小便短赤。虚火浮越在外，当按膀胱蓄水证治之。选用五苓散改汤剂，桂枝用肉桂以引火归元(每剂用桂八分研末，分两次冲服)。仅两剂，热退口和，小便清利，后调理半月复元。

我觉得这个案例给我们的启示是很大的。病人高烧、口渴，甚至谵语。你要是不懂，就会认为：神智有问题了，都谵语了，是不是应该开窍、息风、止痉啊？结果，人家用个五苓散，很平淡的药，病就好了。所以，中医诊治疾病，一定要像孙思邈讲的那样——用心精微。这个案例的辨证眼目有两点：第一口渴喜热饮，第二舌苔是滑苔。对于口渴喜饮这个问题，我研究了好长时间，我有一篇文章已经正式发表了，就是有关这方面的。像五苓散证这种口渴，本案是“喜热饮”，有时候，病人也有可能想喝点凉水，大家一定要清楚：病人虚热在上，有时候会灼伤一点津液，他也可能会想喝点凉水，但一定不可能“大渴饮冷”。这些，在临床上一定要细心辨别。

俞长荣先生分析上述医案，认为是“无根之火上浮”。我们通常认为，无根之火就很重了，就得用附子之类的药了。综合来看，此案也可以用真武汤来治疗，或者用五苓散合真武汤。

 

综上，我将第71条发汗后导致的两方面变证解读为：第一、损伤了一点胃中津液，程度不重，可以用“稍稍饮水”来补充；第二、耗散了一点膀胱阳气，导致气化功能异常，可用五苓散来治疗。

 （摘自《伤寒论》师承课堂第十五讲，韩欣、王文红、董馨、宋明山敬记）