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再与大家分享一个病案，这是一个去年看过的病家，女，65岁，这个病人一个典型的证状，就是特别怕冷，特别特别的怕冷，冷到什么程度呢？夏天她穿着秋衣，毛衣，外面加上羊毛衫，再穿上外套，大夏天的还是怕冷。这个病家入院的时间，我记得很清楚，是2018年的8月21日。我们都知道，去年夏天是非常热的一年，而且是热的时间非常长的一个夏天，这个病家是恶风寒，自觉反复发热，反反复复发作十八天，十八天前，因天热吹空调恶的风寒，所以现在这个时代，有空调是好事，但是空调吹出来的空调病很多，却成了坏事。这个病家恶寒恶到什么程度呢，上身穿的厚不说，下身穿着毛裤，在病房里，还盖着被子也不出汗，你问她冷不，她说冷。8月21日天那么热的时候，她冷到这种程度，病房内有空调，她不让开，别的病人热的不行，她穿那么多盖着被子还说冷。除了怕冷，病家还有这么几个症状：一是胃部痞满，叩诊呢，鼓音明显。二是大便干，六天未行。三是口干口苦，口干欲饮，渴欲饮水，小便黄，舌红苔黄腻，脉弦滑。这个病家呀，寒，是明摆着哩，这个谁都知道，病家她自己就明白，但是，她又有一派热象的症状。住院后，门诊大夫开了一个柴胡桂枝汤，但效果不明显。我查房的时候，发现病家还有一个明显的特点：手心热，一摸她的手，手心还潮湿，有汗哩，潮乎乎的。结合着舌、脉表现呢，我考虑是湿热郁阻在里。这时候呢，考虑既有少阳胆火内瘀，也有阳明证。大便六天未解，口干，郁表现在哪里呢？口苦，是吧？郁表现在口苦。这时候我给她开了一个大柴胡汤，没多开，只开了二副，因为她冷得厉害，开了二副药。病人吃了第一副药后，大便就通了，当天就解了三次，但是呢，出现了一个什么症状呢？恶寒乏力，特别明显！冷的又厉害啦，特别怕冷！穿那么多衣服，还盖着被子，寒冷，没劲，起来去洗手间，也觉得乏力，这时病人就觉得，啊！是不是喝了这个药泻的太很了！大便一日三次，但是，她腹胀的症状，得到了改善。我们也考虑，是不是泻下伤了她的正气？不是开了二副药喝了一副吗？剩下的那一副颗粒，又给她加了三十克黄芪，加了以后呢？服后她就好了那么一点，乏力的情况有所改善。大柴胡汤是不行了，回过头来，病房的大夫又给她服了柴胡桂枝汤，她是8月21日住的院，9月5日查房的时候，喝了柴胡桂枝汤后，大便又五天未动了，进食照样进食，而且还是怕冷。但是呢，原来心烦、胸闷、胃脘胀满的证状没有了，口也不苦了，原来手心烦热呢，也不烦热了。在服大柴胡汤前，有一个证状，一摸她的手，潮湿出汗。  谷万里主任正在查房 这次查房时，我特意问她，你的手还热吗？“不热了”。手心潮湿呢，这需要我们大夫去触诊，有时病家她不知道。这个病家的手潮湿，很特殊的一点，正是为什么我把这个病案整理出来的原因：该病家唯独手掌上只有劳宫穴处有铜钱那么大一块面积潮湿！其余部分服药后都干了！只有这么一小块大小的是潮湿的！且两个手都是这样。我觉得这个现象，非常值得思考研究一下，虽然治疗效果不很明显，部分改善了病家的证状。我与年轻的大夫交流时常说，当大夫的要向病人学习，患者是我们的老师，大夫向病人学习什么呢？学的是大夫为病人开药服后的效果如何，药后反应是否对证，人体的阴阳气血变化，到底改善的如何。了解这些变化，来判断我们辨证正确与否，及药量的大小对病情的作用情况。刚才不是说开了二副大柴胡汤嘛，一副服后大便即解了三次，畏寒乏力特别明显，又加了黄芪，吃了半副，现在还剩了半副大柴胡，故又让她吃了。这里要说明一下，不是熬的大柴胡汤剂，是颗粒，那种成盒包装的颗粒剂。吃了以后呢，大便不通的证状就消失啦。为什么这么怕冷呢，我又让她查了一下甲功，昨天我让住院大夫把结果发了过来，一看甲功三项呢，甲功有点低，但低的不很，我们知道，甲功减退的时候，容易出现这种特别畏寒怕冷的症状，住院后检查的时候，没查这一项。我反复在考虑，冷到这种程度是什么原因呢？以后，这个病家出院了，出院时还冷！我让大夫随访追踪这个病家的情况，虽然大便症状改善了，但怕冷的症状并未明显改善。所以这个病例并不是一个治疗很成功的病案，虽然大便不通的症状改善啦，但是，通过这个病例的治疗呢，说明人体呀，是一个复杂的肌体，并不是说我们大夫用经方或时方呀能很快解决病人的所有症状，你说用大柴胡汤对不对？用柴胡桂枝汤对不？在病的某个发展阶段，这两个方子都有应用证状依据，但这两个方子，却都没有解决病家畏寒怕冷的症状，没有解决病家的主诉——怕冷！病家的主诉就是冷！那么她的内热是很明确的，口干、口苦、大便硬、胃脘胀满，少阳阳明证全部都有了，脉弦、滑，又不是很滑，身上那么怕冷，手心却又是热的，且有潮汗。在这里拿出这个治疗不大成功的病案与大家交流，是说临床上我们辨证用药的时候，除了中医，我们该用西医检查的时候，也要进一步检查，以便利于弄个明白，要考虑到病家怕冷的其它病因，这就是我介绍的这个病例治疗的过程及体会，在此与大家交流。最近随访呢，病家还是怕冷、畏寒没有改善，这说明治病并不是象书本上说的那样简单，一个方子，“啪”的用上，病就好了，没有那么简单，所以我们现在阅读报道的病案，要辩证分析地去看待，有的确确实实是客观记录，还有的是通过修饰以后记录下来的。  聊城成无己研究会在祭典宋金时期的”聊摄国医亚圣”成无己 从右到左依次为 袁恒勇主任 谷万里主任 史载祥教授 钱超尘教授 谷越涛教授 我现在让我的学生整理病案时，就要求他们要原汁原味地记录整理，不做修饰，这样才有意义，为了从理论上讲的通，删删减减，修饰过的病案，那就不是原貌了，会贻误后人。读古人的医案有这种情况，近现代的那更不用说了，大家一定要擦亮眼睛，辨清是非，（谷主任讲到这里，参加研讨会的中医刘吉刚硕士说想谈谈自己的想法，下面是刘大夫偏于黄煌老师的体质辨证的发言：）谷主任，我想对您刚才的病案谈点自己的想法，就是这个方子用的是大柴胡汤，病家没有取得彻底的治愈效果，这方面，我有这么二点思考，一是关于大柴胡汤的问题，当时我们看到了大便不通，大柴胡汤中用了大黄，当然，《金匮要略》中大柴胡汤是有大黄的，而宋本《伤寒论》及其它一些版本中，大柴胡汤中没有大黄，当然您开免煎颗粒，大黄的用量是更容易操作的，根据病情，可加多加少，她大便通畅了，可以少用。第二次辨证的时候，其实在宋本《伤寒论》中，大柴胡是不用大黄的，这也是大柴胡汤的一种用法，二是咱们反过头来再看这个病案复诊，这个人的体征、体貌是怎样的一个情况？（‘偏胖一点’，谷主任说），复诊时在大柴胡汤和四逆散证的体质上，腹诊它有许多相似的地方，比如说胸胁苦满，可能都有，这个人是否能摸到腹直肌的拘挛，大柴胡汤证可以有腹直肌的拘挛，也可以没有这个证状。腹直肌拘挛，四逆散证也可有可无。大柴胡汤证也许可以见到四肢怕冷或全身怕冷的现象，但是，碰到这种怕冷的现象是不是可以更先考虑使用四逆散，因为在《伤寒论》第318条关于四逆散的条文里‘少阴病’下面紧跟着的就是‘四逆’，若不去做腹诊的话，往往不是很明确，但我们可以去问病家是否有腹中拘挛性的腹疼或头痛等其他证状，这在问诊中可以获得大量的信息和证据。反过来，我们若在碰到这样的病家时，出现这种四逆发热的情况，我们用四逆散，也可能解决这个问题。可以说，大柴胡和四逆散，对于这个病家都有先后使用的机会，你像第一诊大柴胡下去以后，可以有那种体虚的情况，那么，然后我们后续再怎么用方？在她虚弱的情况下，病家还可能有那种口干、口苦、便干、尿黄的热象，在这种体虚、内热的情况下，我们用去掉大黄的大柴胡汤也可以。另外四逆散这个方子也可以使用的。我就碰到这么一个女孩子，她就是反复的发热，到各家医院都没治好，她的发热特点，就是手脚凉，是一个外地的女孩儿，转了两省的大医院，都没给她治好，最后来到（我）这里，问她是不是有腹痛的情况，又做一下腹诊，发现有腹直肌拘挛的腹痛证状，大便也不是很畅通，最后呢，给她用上四逆散就好了！四逆散，它也是治感冒的一个方子，我们理解《伤寒论》条文的时候，并不是说麻黄汤、桂枝汤才是治感冒的方子，带有发热的，四逆散也可以治感冒。”（刘大夫说到这里，谷主任接着说：）这个病例特殊，特殊到哪里呢，《伤寒论》中讲四逆散呀，少阴病，四逆，四逆即是四肢厥冷。咱们上面那个病家呢，是四肢烦热而且手心出汗，手心是热的而不是凉的，从这个角度上来说，就没有使用这个方子。（听到这里，作者接着说道：）”这样，我说几句话，咱们既然是经方研讨会，那我就不客气啦，顺着谷老师讲的这二个病案往下说几句。先说那位女病家用附子后，出现类似中毒的现象，其实，确实有这种病案报道，她是往外排寒哩！你看反应过去以后，她的畏寒怕冷的证状就好了！（谷主任这时说：唉！对，打哆嗦过去后，她怕冷就好了！刘大夫等接着说：这是一个‘涌泉’【音】反应。）这是一个好反应，咱们碰到这种情况时，有时不要过于紧张，这要进一步观察，有了这方面的经验，要是对病家多嘱咐几句，也许那就更好啦，这不是吗，谷老师和她一交流这个事，她及家属就明白啦。第二，谷老师讲的第二个病案，四肢潮热最后劳宫穴有一片铜钱那样大小的一块面积潮湿，大家可以回去查一查，若非要经络辨证的话，劳宫穴在哪一条经线上（这时学员任友军、段玉珲等回答说是心经），四肢潮热，这是阳明经的证状，阳明经才主四肢潮热，但是主四肢的还有一经，那就是太阴脾经。二经都主四肢，且还都可以主温，二者主要区别，就是阳明经所主既潮且热，太阴脾经所主只温不潮！她现在有寒像啦，说明已经阳虚、但是谷老师说她舌红、苔还黄白，说明里也有热了，如果叫咱们这些学员对谷老师讲的这个病案处方立药的话，你们应该首先想到哪一个方子呀？（这时有人回答说用真武汤、白虎汤）里面还有热、外面还有寒，大家说用什么方子呀？（这时学员私下低声议论了一会，又有说用白虎加参汤的），不是！用附子泻心汤！别忘了这个方子！“（这时谷主任接着说：）这个方子我们没用到，但是呢，以后有可能用上，也许会起到一个很好的作用，里有热、外有寒。这个客观的病案呢，今天拿出来供大家讨论，这并不是一个治疗成功的医案，虽然改善了部分证状，但相对来说，确实属于一个治疗不成功的病例。学无止境，以后还要加强这方面的临证学习。（作者接着说：）“还有一点，刚才刘老师说到四逆散，四逆散到底偏走哪里？现在各种学说都有、像湖北中医药大学的梅国强教授，他的观点认为四逆散出现在少阴病中，它就是来与四逆汤作比较哩，四逆散它还是偏走肝的，偏走肝经，它治阳郁，阳不达四肢，唉，对不，这个观点是有一定道理的”。（谷主任接着说：）是，刚才郭老师讲的这些是很有道理的，包括四逆散的用法，我们在临床上，四逆散这个方子是用得非常多的一个经方，这个方子很简练，就这么几味药，往往在组方的时候，就把这个小方意包含了进去，单用这个方子的时候，相对来说较少，合方的时候，往往用到的机会更多一些。  病案分析 研讨会开到这里，虽近中午，大家热情澎湃，群情激昂，会议空隙期间，热火朝天的讨论，摩拳擦掌，跃跃欲试，演讲的老师一旦提出问题，参会的学员都争先恐后地回答，有人提出再请谷老师讲一个病案，话音未落就响起热烈的掌声…… 好！我就再汇报一个汤证！由于时间的关系，我从手机上临时拍的病案上找了二个案例，一个是初诊于2019年1月28日的一个病家，口水多，好几个月了，他口水多的原因呢，是有脑梗引起的，三个月啦。我们知道，脑梗的病人，很容易流口水，“哈喇子”不止，由高血压、糖尿病史，小便晚上三、四次，大便干，口水说着话就往外流。我估计这个病家口水多与他的脑梗密切相关，舌红苔薄白，脉弦滑，口水多。结合病史，大家说用什么方子呀（这时下面响起了大家的议论声），我用了一个小经方，五苓散，来调他的口水多。水也是津液，茯苓、桂枝、白术、泽泻、猪苓，因为病家有糖尿病，血糖高，我就没有用甘草，因为脑梗，又加了一个补阳还五汤在里面，地龙、赤芍、川芎、当归、黄芪、红花、桃仁，基本上用了这二个方子：补阳还五汤和五苓散。吃了十四剂药，二月十一日来看的时候，口水明显减少！原来晚上小便三、四次，现在药后小便二次，原来大便干，几天一次不好解，现在每天大便可以很轻松地排出来，其它去的症状虽然不明显，口水多，这个方子真管用！这个方子呢，我觉得主要作用是五苓散为他调好了津液，这个小病例，只看了二次，第一次是1月28日，第二次是2月14日，也就是今天，他的舌质偏红，舌苔是薄白的。今天上午又看了一个复诊的病例，女，47岁，脸胀。47岁的女性，月经六个月未至，脸面部及眼睑上有点胀。这个年龄已接近更年期了，月经若回去的早，可以出现更年期的证状。这位女性已闭经六个月，她一个是闭经，再就是脸胀，就这二个证状，舌质偏嫩，舌根偏腻，舌前苔是薄白的，脉关尺大些，但寸是偏弱的。给她开了个什么方子呢，还是用了个五苓散，只不过给她加了二味活血利水的泽兰、益母草。今天是来复诊，喝了十四剂药，1月3日初诊，第二次来复诊是1月22日，据病家说“上次回去，吃了七副药，月经来潮，现在身上已干净了。”来复诊是因为胃胀、睡眠不好来看病的，我给她又调了一个方，用酸枣仁汤。今天是2月14日第三次来复诊，胃还有点胀，但是睡眠已经好啦，这次又加了一味陈皮。这二个病例都用了五苓散，这个五苓散呢，一个是脑梗病家的口水多，再一个就是治疗了那位女病家的闭经及脸胀。当然我并不是只用了五苓散这一个方子，而是在五苓散的基础上，根据证状的不同，都加了一些活血祛瘀或利水的药物，从这二个病例身上，说明什么呢，我个人体会，这个五苓散呀，对调节水液代谢及功能紊乱有很好的作用。这两个病例虽然毫不相关，但从水液代谢上具有很好的调节作用，广义上说，月经也是水，血不利，则为水嘛，是不？还有治疗了脸及眼睑胀。这是我的一点小体会，由于时间关系，今天就说到这里，不展开说啦······ 随着谷主任的话音落下，上午的研讨会，在广大学员热烈的掌声中结束······ 附上文中提到的各位老师简介： 谷万里、男，49岁，聊城市阳谷县人，医学博士，主任医师，聊城市人民医院中医科主任，山东省名中医。 朱树宽、男，55岁，聊城市阳谷县人，教授，主任医师，聊城职业技术学院附属医院院长。 刘吉刚、男，29岁，聊城市茌平县人，中医硕士，聊城上医堂中医执业医师。 郭子龙、男，53岁，聊城市东昌府区人，中医执业医师，北京同仁堂（聊城店）注册执业医师。 ——根据谷主任在2019年2月14日山东聊城（上医堂） 第一届经方研讨会上的发言录音整理而成 郭子龙整理于聊城伤寒论研究 2019年4月28日 |
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