一例老年人外感病的治疗经过

一例老年人外感病的治疗经过

（作者：王家伟  2020.1.12）

患者女，62岁，感冒三日，其两日前发热，在他处就诊，退热后诸症无缓解。刻下症状:轻微鼻塞、流清涕，咳嗽，咽干咽痛，头晕口苦，余无异常，因电话问诊，无舌象、脉象记录。

（一）治疗经过

【一诊】2019年12月18日问诊，方用“小柴胡汤+桂枝麻黄各半汤”加味。

方子组成：柴胡25克、黄芩9克、半夏20克、党参9克、炙甘草9克、生姜5片、大枣5枚、麻黄12克、桂枝15克、白芍15克、生石膏45克、杏仁20克、厚朴15克。

服药反馈：服药2剂后，诸症明显缓解。但出现易自汗、轻微流涕、呼吸热、口唇干燥、气喘短气胸闷等症状。

【二诊】2019年12月23日问诊，方用“桂枝去白芍加附子汤+麻杏石甘汤+橘枳姜汤+茯苓甘草杏仁汤”加减。

方子组成：桂枝15克、炙甘草10克、生姜6片、大枣5枚、附子15克、麻黄10克、杏仁20克、生石膏40克、陈皮30克、枳实15克、茯苓30克。

服药反馈：服药2剂后，易自汗、口唇干燥、呼吸热等症明显缓解。气喘短气等症状缓解不明显，又出现鼻塞加重、流清涕量多等症。

【三诊】2019年12月28日问诊，处方“小青龙汤合真武汤”加减。

方子组成：麻黄10克、桂枝10克、白芍10克、炙甘草10克、干姜20克、细辛10克、附子20克、半夏20克、生姜5片、白术20克、茯苓20克、杏仁15克、厚朴10克、生石膏30克。

服药反馈：服药2剂后，患者已无气喘短气，嘱咐患者上方减麻黄为3克继续服药2剂，后续改桂附地黄丸调养。

辩证要点：

（1）一诊以咽干、咽痛，头晕、口苦辨为少阳小柴胡汤证；鼻塞流清涕、无汗，与桂枝麻黄各半汤，咳嗽加杏仁、厚朴。

（2）二诊以自汗为目标，给与桂枝加附子汤收敛汗液，胸闷去白芍；口唇干、呼气热给与麻黄杏仁石膏汤；短气给与枳橘姜汤合茯苓甘草杏仁汤；

（3）三诊以鼻塞、流清涕量多、喘息给与小青龙汤加石膏汤；

（4）老年人，身体虚弱，合方真武汤。

（二）经验教训

（1）关于桂枝麻黄各半汤的应用。桂枝麻黄各半汤，被定义为太阳伤寒轻剂，什么是轻呢？我自己的理解是，患者太阳伤寒的症状轻。黄煌老师在《中医十大类方》里给麻黄剂配了一副图：患者怕冷，床上棉衣盖上被子还是冷。临床上见过，自己也经历过，知道这是标准的麻黄剂。病人确定为实证后，冷的程度越重，麻黄的剂量越大，选择麻黄汤、大青龙汤、葛根汤概率也越大；相反患者的怕冷的症状越轻，甚至没有，那么使用桂枝麻黄各半汤的概率就增高。

当没有了恶寒怕冷，且不会把脉，怎么确定太阳证呢？临床上常常碰到一些感冒患者，无明显寒热自汗，只是鼻塞、流鼻涕、打喷嚏。刚接触经方的时候，我也摸不着头脑，等临床经验增加了才知道，原来鼻塞、流鼻涕、打喷嚏基本可以确定有表证：可以是单纯的太阳证，也可以是太阳太阴证，还可以是太阳太阴少阴证。太阳证，用桂枝麻黄各半汤处理；太阳太阴是小青龙汤证；太阳太阴少阴，就是小青龙汤加附子，或直接合用真武汤。本例患者我就使用了桂枝麻黄各半汤，需要注意的是，应用桂枝麻黄各半汤，和使用其他麻黄剂一样，一定要注意患者有无出汗，有无口干、口渴、口唇干等症状。毕竟使用麻黄剂的要求是口中和，不汗出。

（2）关于上呼吸道感染中的头晕证。“少阳之为病，口苦，咽干，目眩也”。目眩就是头晕，见头晕就一定是少阳证吗？头晕，是夹痰夹饮的临床表现。苓桂术甘汤可见、真武汤可见，吴茱萸汤等也可见。当一个人出现头晕，很难判断病人一定就是少阳证。经过长期临床观察，以上呼吸道感染症状为主要表现的外感人群中，出现头晕症状提示合并少阳证。我接触过一些以怕冷、头晕且再无其他表现的患者，单纯给与桂枝麻黄剂，患者的病情得不到控制，会进一步加重。我便开始反思自己辩证的问题，后来意识到在上呼吸道疾病里，头晕可能标识少阳证。后续也调整了临床用药思路，上感病人只要患者出现头晕就给与小柴胡汤。这次流感中，该临床小窍门得到反复验证：流感患者，只表现为轻度的怕冷和头晕，给与小柴胡颗粒联合葛根汤、通宣理肺丸、荆防颗粒等太阳病用药，症状很容易得到有效的控制和治愈。

    （3）关于外感后的汗证治疗。在此次流行性感冒的治疗过程中，我发现很多患者，在身体恢复健康的过程中出现自汗，可能是流感的自然病程，也可能是过用发汗药物。原因值得反思，但更重要的是如何解决。自汗可以是太阳桂枝证，可以是少阴附子证，也可以是阳明石膏证。我们可以用桂枝汤处理发汗，加生龙骨、生牡蛎增强止汗的作用；病人脉象虚弱，或者是老年人可以合用附子剂；病人有轻微的口渴，口干可以加生石膏，当病人转为明显的口干，口渴想喝冷水，大便干燥，乏力自汗，就要考虑白虎加人参汤证、竹叶石膏汤证等。需要注意的是，如果病人还合并有少阳证，柴胡剂一定是必不可少的。

（4）教训也要好好总结。本例患者虽然最终痊愈，但是治疗过程，仍有瑕疵。第二诊存在随意堆砌处方的问题。患者流清涕、鼻塞等症状在前两诊一直未得到妥善解决。前面提及流清涕、鼻塞是表证。本质是表有寒，里有饮。表寒则可能是太阳能量不足，严重就是少阴能量不足，里饮的存在，则表明太阴不足。该患者一诊使用含有太阳病处方（桂枝麻黄剂），无法解决表寒，同时出现喘息、短气等问题；二诊使用太阳少阴处方（桂枝加附子剂），喘息气短的问题解决不了，表寒的症状进一步加重；三诊使用大合方：小青龙汤加真武汤，本质是太阳太阴少阴剂，与前两次就诊用药相比，增加了茯苓、白术、干姜等太阴用药，解决了里饮的问题。患者短气，喘息等症状也迎刃而解。第二诊处方失误的原因，是未及时判断出患者短气，喘息的原因为痰饮证，只是单纯的堆砌《金匮要略》胸痹篇的橘枳姜汤、茯苓甘草杏仁汤。直到三诊出现典型的小青龙汤证，才给与包含茯苓、甘草、白术等温阳化饮的药物的处方，恰好打中了病机，解决问题。二诊效果的不理想，一是跟自身学艺不精有关，对于气短喘息的认识不够深刻，二是电话问诊缺少脉象、舌象。