提高中医药治疗肿瘤疗效应加强中医经典学习
卫生部中日友好医院肿瘤科 看到这个题目，许多人会问，古代肿瘤患者很少，也没有留下效果很好的可以照搬照用的方药，学什么？其次我们现在所学的《中医基础理论》《方剂学》《中药学》《中医诊断学》及临床各科不都是从经典里总结出来的吗，有这些足够用了，何必非要抱着经典不放？再次要是中医经典重要，为什么中医管理部门非要把经典从必修改为选修呢？ 我想不急于回答这些问题，先介绍几个病例。第一个病例，是北京一男性患者，62岁，2005年4月行左肾癌切除术，术后病理为透明细胞癌，术后予大剂量干扰素生物治疗，术后7月出现左后背第8、9脊椎旁皮下转移，大小约5×6cm2，皮色正常，高出皮肤，边界清楚，疼痛拒按，经r刀治疗后肿物未见缩小，于2006年5月找我诊治，主诉后背疼痛，睡觉不能平卧，局部皮肤暗红，为放疗后所致，我处方为六味地黄丸加黄芪、菊花、鹿角胶、川乌、草乌，7剂后疼痛缓解，1月后后背不痛，能平卧休息，察看肿物明显缩小，3月后肿物消失。这个病例的问题是，原发灶没复发，但转移到后背了，那么后背肿物中医临床怎么辨证呢？《黄帝内经·素问》的《金匱真言論篇第四》中谈到：“夫言人之阴阳：则外为阳，内为阴。言人身之阴阳：则背为阳，腹为阴。”背部出现肿瘤应该为阳气不足。记得上大学时，教中医基础理论老师介绍说“在周朝，阴阳学说很盛行，阴与阳是根据日光的向背和多少来定，凡是面向日光、阳光充足的地方为阳；背向日光、阳光荫蔽的地方为阴，农民在田中耕作，背向上接触阳光多就为阳，腹部接触阳光少就为阴”，听完课，我还和同学嘲笑中医不科学，调侃说，睡觉时腹向上腹也该为阳啊！现在回想起来很笑自己无知。后来学习内经时从经络角度认识到督脉走北部脊柱中线、太阳经位于督脉两侧，督脉为阳脉之首，太阳为三阳，故背为阳。背部出现肿瘤当为阳气不足，所以在方中加川乌、草乌、鹿角胶温补阳气。另该篇还提到“黄帝问 曰 ： 天 有 八 风 ， 经 有 五 风 ， 何 谓 ？ 岐 伯 对 曰 ：八 风发 邪 ， 以 为 经 风 ， 触 五 藏 ， 邪 气 发 病 。 所 谓 得四 时 之胜 者 ， 春 胜 长 夏 ， 长 夏 胜 冬 ， 冬 胜 夏 ， 夏 胜秋 ， 秋 胜春 ， 所 谓 四 时 之 胜 也 。 """"" 西 风 生 于 秋 ，病 在 肺 ， 俞在 肩背；”从这里知道肩背为肺所主，所以在处方中加入黄芪补肺气。一个病例可能为偶然，那我再介绍一个病例，这个患者今年（2007年）21岁，2005年11月份经别人介绍来找我看病，为颈7椎胸1-3椎软组织肉瘤，已先后5次手术了，复发最短时间为半个月，那么就是说一个月做过2次手术，找我时刚手术1个月，无不适主诉，舌尖红，薄苔，脉弦细，诊为肾虚髓亏、阳虚水停，用六味地黄丸、苓桂术甘汤加干姜、川乌、吴茱萸、黄芪、黄连、葛根、蜈蚣、壁虎等加减，谁知2006年4月后胸部CT见胸椎3-4右侧见一直径约2.5cm大小低密度影，手术医师考虑为水肿，继续观察，一直服中药，2006年7月时肿物略有增大，考虑患者放假可手术切除以防后患，术后病理并非水肿，仍为软组织肉瘤复发，手术边缘未切净，之后患者母亲每次带患者就诊时总是不停哭泣，其父亲面带愁容，父母商量病孩肯定保不住了，决定尽快再生一个孩子，同时患者父母反复强调尽最大努力也要治，求医生把患者活马当死马医，有了患者及家属的支持，我决定背水一战，在原处方基础上重用川乌30克，加用草乌30克、鹿角胶30克等，同时在术口周围用了外用药，外用药物为麝香、川乌、草乌、山慈姑、壁虎等。这些外用药大多数为温阳药，到写该书稿时（2007年7月）患者已手术后12个月，各项检查未见复发。目前患者和其父母比以前宽心了，平添了许多笑容，由于其母亲年龄大，卵巢功能差不能再生育了，这是他话。这两个病例，都是根据《内经》的经义来治疗的，就这简单的普通来百姓都知道的“背为阳”概念，在临床治疗背部肿物竟有这样大的指导意义。 下面还要介绍病例，不知大家见没见过感觉皮下有虫爬的患者，我见过，是一位女性胃癌晚期患者，曾开腹探查术，皮革胃，患者进食水都吐出来，汗极多，在上海某大医院医生束手无策，每日给营养支持治疗，请我会诊，给予六君子汤、金匮肾气丸、旋覆代赭汤等药加减，同时用五倍子研末敷脐，用药后病情好转，汗少，进食2小时后有时呕吐，最长时3天才出现呕吐。由于当时患者不在北京调药不便，3月后出现嗜睡，无汗，口干，每日用加湿器不停的对患者嘴部吹，再次请余会诊，自述皮下如有虫爬，恶风，披厚被，谵语，烦躁，天亮之前安静入睡，脉微细，左寸浮大，电解质正常范围内，肝肾功能正常，脑未见转移灶，此为虚阳外越之象，用白通加猪胆汁汤，2天后病情略有好转，但因家属上呼吸道感染，怕患者被传染上，给予患者服用感冒清热冲剂以预防，孰料服感冒药后半小时始呕血，连续3次，约500ml,家属连忙打电话向我求救，我告诉患者继用用白通加猪胆汁汤加烧干蟾10克，可惜病情太晚，2天后患者去世。这个病例古代有没有论述、有没有治疗意见？看一下《伤寒论》就清楚了。先看如虫皮下行症状，现代中医肯定认为是风证，可《伤寒论》第196条云：“阳明病，法多汗，反无汗，其身如虫行皮中状者，此以久虚故也。”认为该症状为阳明病，而且皮下如有虫爬是久虚的原因，你看医圣论述的与原病例是多么的相符。现在你还能说肿瘤的症状在经典内找不到吗？再往下看，《伤寒论》第30条，“问曰，证象阳旦，按法治之而增剧，厥逆，咽中干，两胫拘急而谵语，师曰：言夜半手足当温，两脚当伸，后如师言。”患者为什么呕血，患者寸脉浮大，为虚阳外越，虽然症状恶风、皮肤痒象桂枝汤证，可予桂枝汤类方剂会加剧，促进亡阳。同时患者谵语在后半夜缓解，与经文中“言夜半手足当温，两脚当伸”虽症状不同，其理相同。在我招收研究生时，提问了有关经文中关于皮下如虫行的论述，没有一个学生能说出出处。 再介绍一位晚期肺癌患者，女性，为肺癌脑转移、纵隔淋巴结、骨转移，住在广州某部队医院，延请我会诊时，患者已嗜睡，其子叫20余声才勉强轻微回应一声，看病时已是晚上9点，患者面色苍白浮肿，左上肢肿胀，脉微细，反复抽搐，皱眉，因患者不配合，没法看到舌苔，随急予真武汤，并与其主管大夫交流意见加用脱水药物，第二天上午再看病人时面目上肢水肿渐消，神志见好转，10天后电话告知患者神志清醒，无抽搐，但患者全身疼痛，其主管医生用芬太尼贴剂也不能缓解疼痛，向我寻求办法，时值4月份，广州很热，空调开放，患者为少阴病复外感寒湿，嘱其家属不能用发汗药，开了7剂附子汤通过手机短信发过去，2月后，患者的娘家嫂子患牙龈癌建议找我诊治，此时其子告知患者病情明显好转，精神很好，唯有右上肢能动，左上肢和双下肢不能自主运动，只能在床上静养了。假如你一见患者感受寒湿，就用散寒去湿的药，不管患者阳虚，那么病人极有可能不在人世了，我的用药是根据那条经文呢？《伤寒论》第305条，“少阴病，身疼痛，手足寒，骨节痛，脉沉者，附子汤主之。”你看经文多重要，即把禁忌告诉你，还把用药介绍给你。 不知大家注意了没有，不论哪种癌症患者，仅表现嗜睡，没有其他不适的患者，往往在一般在晨5时-12时去世而不在晚上，而发热的患者多在午后到子时期间去世，为何？我们可从阴阳转换交替中找出答案，肿瘤病嗜睡的患者属少阴病，到傍晚，阳气渐归于体内，除肺心工作外，其余脏器需要阳气者减少，少阴病很少的阳气尽可能的维持心肺功能，但到晨始，脏腑渐开始工作，争夺阳气，使心肺功能衰竭而死亡。这一点与少阴病欲解时（子丑寅）基本相符，《伤寒论》第291条“少阴病欲解时，从子至寅上。” 从子至寅就是子丑寅，一日之中，为晚上11点到次晨5点，所以我值班时见到这样的病人会告诉学生去安心睡觉，11点之前没事，到早晨5点之前也没事。发热患者就不同了，发热患者需要阳气，争夺阳气，阳气不足，心肺功能难以维继，同时下午阳气渐衰，加速心肺衰竭，故发热患者多在午后至子时死亡。医圣张仲景补充了的六经欲解时，补充了五运六气中没有时辰的不足，在临床是十分实用的。通过五运六气结合六经欲解时，可以推算患者转归，此也是中医学重要组成部分，可惜所有教科书中没有一点相关记载，只能从《易经》《内经》《伤寒论》等经典著作中查寻学习。 我在临床上经常用经方治疗肿瘤及其并发症（后面会单独有章节介绍），绝非以上介绍的少数几个病例，如单从我们教科书中介绍的点滴经验，你可能治不好以上介绍的肿瘤病，也可能你不知道如何辩证，这充分说明了经典的知识并不是不适合肿瘤的治疗，而且能开拓你的治疗思路和提高治疗水平。 谈到开拓治疗思路，我想谈谈我对胰腺癌中医药治疗的看法，胰腺癌是癌中之王，近年来发病率逐渐增加，现代医学目前主要用健择化疗，主要目的改善生活质量，然而也不甚理想。我查阅所有中医文献，未见比较理想的治法和方药，我曾反复请教中医学院从事基础研究的老师，问胰腺属于中医何脏器，是消化还是内分泌，莫衷一是，甚是苦恼，然看号称专门治疗胰腺癌所谓专家中医方子，不过是补气药加抗癌药，这也未脱离中医健脾补气抗癌之法，何谈有效，根本无效，你言他言，纯属传讹，多么荒谬！我再没摸透胰腺癌的脏腑辩证之前，就不敢接手中药治疗胰腺癌，所以多次在门诊将患者推荐到别处治疗，生怕耽搁病人，于心不忍。偶有一关系户，也为胰腺癌，不能推托，患者腹泻，每日3-5次，腹痛拒按，消瘦，食欲差，住院予健择化疗，谁知化疗后腹泻加重，每日近20次，为水样，甚急，往往便泻裤中，用了所有西药止泻药及消化酶，泻不止，用甘草泻心汤加泽泻、石榴皮等药，仍泻不止，遂用乌梅丸加石榴皮等药，3剂后泻明显好转，腹痛减轻，食欲大增，应用一月余，体重增加，生活质量明显提高。 纵观胰腺癌治疗，反复从脏腑辩证，无脏可辩，仔细研究觉得此为厥阴病，符合厥阴病的心痛、气上冲心、饥不欲食，下利等症。再观糖尿病（与胰腺有关的病）治疗给药时间在早上4时，而此在厥阴经，那么胰腺癌也当归在厥阴病；再如治疗急性胰腺炎用大柴胡汤有效，大柴胡汤证为少阳阳明合病，主在少阳，胰腺炎多表现在阳证，胰腺癌多表现在阴证，是否在厥阴经呢？此值得思考。我个人认为从厥阴经治疗胰腺癌是一个很好的思路。假如我没记住厥阴病提纲，就不会想到胰腺癌与厥阴病联系，也可能终生为破解胰腺癌的中医治法而苦苦思索。目前已用乌梅丸加减治疗了十余例胰腺癌患者，效果满意。这是读经受益的一个实例。 我想即使你工作几十年，临床上很难看到一模一样的病，同样临床也难找着教科书看病，我们学习经典不是照葫芦画瓢，而是要领会其诊治疾病的精神，学习圣人的辨证、立法和用药等，按照《素问·至真要大论》所言“谨守病机，隔四所述，有者求之，无者求之，盛者责之，虚者责之，必先五胜，疏其血气，令其调达，而致和平”。如若你为缘木求鱼之人，一看经典无治疗肿瘤之法，就不认真研读，那你只能成为一位平庸的中医，以为毫无作为的中医。 讲完这些，大家应该清楚认识到学经典的重要性了。那么中医学院教材都是从经典演变而来的，熟读教材是不是足够了？告诉大家——远远不够！为什么不够？原因有两条。一是我们上学时选用的是经典部分章节，不是全貌，而且《难经》《易辞》连选读本都没有，很少有老师讲解，中医教材中没有全面概括经典的内容。第二是每位作者读经体会不一样，学出来的内容“仁者见仁、智者见智”，就《易辞》一书，孔子、墨子、孟子三位圣人读后分别写出《论语》《大学》《中庸》，三书对《易辞》理解认识内容各不不同，何况我们平庸之人，所以教材里的内容只能反映大多数人的观点或者某几个人的观点，怎能说是经文之意呢？就半夏泻心汤方解而论到目前为止我认为没有一位解释清楚地，为什么？没有从五脏所喜无味和辛开苦降与脾胃斡旋中州理论来分析的，不从东汉之前的理论去解释而用现代人理论解释你认同吗？答案不言而明。再如《伤寒论》讲义中桂枝加桂汤解释加桂的“桂”有两种说法，一说加“桂枝”，一说加“肉桂”，讲义认为都有理，可事实上临床大夫“桂枝”“肉桂”是不能混用的，两者功用截然不同，那么加桂的“桂”选那个为对呢？当然是桂枝，理由很简单，在命门学说之前，一直认为心主火，心为少阴君火，肾水需要心火温煦，才能水火既济，桂枝温通心阳，自然是用桂枝了，用肉桂是后来人根据当时的理论主观臆断，不合经义。 对《中医基础理论》能否反映经典愿意，刘力红老师在《思考中医》中提出许多不同观点，大家可以参读，我这本书重临床，挤出有争论的内容我这里不做重点讨论。 |
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