外科手术微创化已经成为当下及未来外科手术的一个发展方向，腹腔镜手术近10余年在国内取得了很大的发展和成就，现已广泛运用于外科各个领域，其使用范围也在随着理论和技术以及相应手术器械的发展进步而不断地扩大，但腹腔镜微创手术仍旧有其局限性和禁区，尤其在急腹症领域的应用仍有争议。 腹腔镜手术现在已成为急腹症诊断和治疗中的一种常用手段，但目前国内对腹腔镜在急腹症患者中应用的证据及权威共识和指南较少，国外比较权威的有美国胃肠内镜外科医师学会和欧洲内镜外科协会(European Association for Endoscopic Surgery，EAES)发布的关于腹腔镜技术用于急腹症诊治的指南和共识。 目前，腹腔镜手术在急腹症诊疗中被大家认可的适应证包括急性阑尾炎、急性胆囊炎和消化性溃疡穿孔、急性妇科疾病等，在结肠穿孔、急性肠梗阻、急性胆管炎、急性胰腺炎、腹部外伤等疾病中的应用还有较多争议。笔者现结合相关文献及个人临床工作中的经验，就腹腔镜技术在急腹症诊疗中的应用谈一下个人认识和体会。 一、达成共识的腹腔镜手术的适应证 1．急性阑尾炎 急性阑尾炎是最常见的外科急腹症，诊断相对容易，但仍有相当的漏诊率和误诊率。腹腔镜下阑尾切除术(Laparoscopic appendectomy，LA)相对于传统的开放阑尾切除术具有相当大的优势。有报道表明，有14%～27%的患者术前诊断为阑尾炎，术后确诊为其他疾病，还有10%～15%的患者在施行阑尾切除术后，病理检查为正常阑尾。 对于这部分患者，腹腔镜是一种诊断手段，EAES关于腹腔镜技术用于急腹症诊治的指南也指出，假如腹腔镜探查手术中发现患者的临床症状可能并不是由阑尾炎引起的，则应该保留阑尾。 对比传统的开放阑尾切除术，LA对异位的阑尾更容易发现和处理，术后切口感染率降低、手术切口更小、更加美观，术后疼痛减轻，胃肠功能恢复快、进食早，尤其是在肥胖患者中优势更加明显。Masoomi等发现，在肥胖的急性阑尾炎患者中，LA的并发症发生率和病死率与开腹手术组比较均显著降低，且住院时间明显缩短。 笔者体会，对发病时间在72 h以内，局部未形成粘连包块的急性阑尾炎病例，均可行腹腔镜手术治疗；且腹腔镜手术的手术时间不长于开放手术，更易发现和处理异位阑尾及阑尾肿瘤，术后切口感染率较低，降低了误诊率和漏诊率。 2．急性胆囊炎 急性胆囊炎患者的治疗应该首选腹腔镜胆囊切除术(Laparoscopic cholecystectomy，LC)(EAES推荐级别A级)，对于重症但尚能耐受手术的患者(如高龄患者、胆囊脓肿形成、胆囊坏疽患者等)仍推荐行LC(EAES推荐级别B级)。对暂时不具备手术条件的患者，可考虑保守治疗或行经皮穿刺胆囊引流术，待症状缓解，炎症消退后，再创造手术条件，决定是否进一步行LC。 LC在治疗急性胆囊炎的有效性和安全性方面也有较多的数据支持。美国一项研究表明，LC较传统开腹胆囊切除手术，能降低并发症发生率和病死率，缩短住院时间。 笔者所在医疗机构中，90%以上的急性胆囊炎手术患者通过腹腔镜手术完成，术后胆管损伤、出血等并发症及围手术期病死率与开放手术并无明显差异。笔者个人体会，对能够耐受全身麻醉，没有多次上腹部手术史的患者，LC是安全有效的首选治疗方案。如术中发现胆囊三角结构不清，容易发生胆管损伤，可逆行切除胆囊或行胆囊大部切除术。 3．消化性溃疡穿孔 对于消化性溃疡穿孔，腹部CT检测对确诊具有较高的灵敏性及准确性，但在诊断不明确的情况下，临床又高度怀疑有消化性溃疡穿孔时，腹腔镜探查是首选诊断手段，同时可兼顾治疗。 消化性溃疡穿孔治疗中，最常用的手术方式是胃穿孔或十二指肠穿孔修补术。而在对比开腹手术及腹腔镜下穿孔修补术中的研究发现，两者的腹腔感染及肺部并发症发生率差异无明显统计学意义，而腹腔镜手术组患者术后疼痛更轻，胃肠功能恢复更早，住院时间更短。 在国外的一项报道中，腹腔镜治疗消化性溃疡穿孔占6%，腹腔镜治疗组的再穿孔风险更高。而近年也有研究认为两者再手术率无明显差异。 从笔者自身的临床实践经验和治疗体会来看，经过选择的血流动力学稳定的消化性溃疡穿孔患者，腹腔镜手术是安全有效的，绝大多数患者能够从腹腔镜手术中获益，从复旦大学附属华东医院的统计数据来看，腹腔镜下胃穿孔或十二指肠穿孔修补后，再次手术概率并不高于开放手术，且术后胃肠功能恢复更快，胃管拔除时间更早，患者个人体验更好，接受度更高。但术中如怀疑肿瘤性穿孔或穿孔部位修补困难，应根据术者自身情况，及时中转开腹，以保证手术安全。 二、存在争议的腹腔镜手术适应证 1．急性肠梗阻 腹腔镜手术在肠梗阻患者中应用有较大争议。根据Chen等的一项回顾性分析研究数据，小肠梗阻占肠梗阻的71.1%，其中粘连性小肠梗阻占62.0%，为肠梗阻的首要原因。目前对粘连性小肠梗阻是否是腹腔镜手术的适应证，仍旧存在较大争议，主要原因为肠管扩张导致空间受限，影响观察及手术操作，容易误伤肠管等，存在较高的中转开腹率。 国外报道，目前腹腔镜手术仅在部分粘连性小肠梗阻患者中选择性考虑(EAES推荐级别C级)，但尚缺少高质量的随机对照试验或前瞻性研究来支持。近年来也有Meta分析认为，与开腹手术相比，腹腔镜治疗小肠梗阻具有术后并发症发生率低、病死率低、住院时间短、恢复快的优势。 笔者认为，对腹胀不明显的高位小肠梗阻，对于具有丰富的腹腔镜手术经验的外科医师来说，可以尝试腹腔镜手术治疗，对肠腔扩张明显，低位小肠梗阻、结肠梗阻以及有多次手术史的病例，探查困难，中转开腹率高，不建议行腹腔镜手术探查及治疗。 2．急性胰腺炎和急性胆管炎 对于轻症急性胆源性胰腺炎患者，应该在胰腺炎症状控制后，尽早施行腹腔镜胆囊切除手术，如术前明确为胆管结石引起，则应同时行胆总管切开，胆道镜探查取石术或先行内镜逆行胰胆管造影(Endoscopic retrograde cholangiopancreatography, ERCP)取石；对胆管结石导致的化脓性胆管炎，也应尽早行ERCP取石或腹腔镜胆管切开、胆道镜探查取石术；有研究者认为，急性胆管炎发作时，胆管壁水肿增厚，影响胆道镜插入及取石，ERCP取石术相对腹腔镜手术更加适用于此类患者。 笔者个人体会，对发病72 h以内，无明显高热的患者，腹部CT或MRI评估局部炎症情况后，可以尝试行腹腔镜手术下胆管切开取石，但此时均建议行T管引流，不建议行胆管一期缝合术。 对于重症胰腺炎患者，容易出现多脏器功能障碍，早期诊断、早期干预处理尤为重要，出现胰腺坏死后，应及时行清创引流术；根据笔者治疗胰腺炎的经验，对一部分腹胀不明显的患者，早期可选择腹腔镜下胰腺坏死组织清创引流术，在腹腔镜下切开胃结肠韧带，显露胰腺，清除引流小网膜囊内坏死组织及渗液，并在腹腔镜辅助下放置空肠造瘘营养管及三腔冲洗引流管；相对于传统开放手术，腹腔镜的优势在于出血少、创伤小、手术时间短、术后胃肠功能恢复快、能尽早行肠内营养支持；劣势在于对于腹腔内高压、腹胀明显的患者，视野及操作受限明显，二氧化碳气腹对存在呼吸功能障碍的患者可能有一定的影响。对重症胰腺炎合并腹腔间隔室综合征时，应及时通过开放手术行剖腹减压，腹腔镜为禁忌证。 3．腹部创伤 对于血流动力学稳定的腹部闭合型创伤，辅助检查如B超及CT等检查结果怀疑内脏器官有损伤或检查结果为阴性、临床又高度怀疑有内脏器官损伤的患者，需进一步明确诊断，选择腹腔镜探查手术，既可以明确诊断，避免无谓的观察等待导致病情加重，也可以避免非必要的损伤较大的剖腹探查手术，同时可以对存在的问题进行初步的诊断定位和治疗； 对空腔脏器损伤，如胃、小肠等的损伤，可以行腹腔镜下修补手术；对实质性脏器损伤，如脾破裂，可行腹腔镜下脾切除术；肝脏损伤，可评估具体损伤情况，根据医师自身腹腔镜操作经验及水平，决定下一步的治疗措施。对较复杂的情况，如十二指肠破裂、腹膜后脏器损伤出血等情况，可明确诊断及定位后，适时选择是否需要进一步开腹手术治疗。 对血流动力学稳定的开放性腹部损伤，应用诊断性腹腔镜探查的诊断准确性达75%，但也有报道提示总体上脏器损伤遗漏概率为19%～41%。腹腔镜检查对于诊断胸腹联合伤造成的膈肌损伤也很有意义，因膈肌损伤的表现在临床上和影像学检查中常常都不典型。 笔者认为，对于血流动力学稳定的贯通性外伤患者，腹腔镜探查可以降低漏诊率，但从阳性检出率、卫生经济学及患者本身意愿考虑，选择腹腔镜手术仍有争议，对于腹部外伤，腹腔镜技术适用于经过严格筛选的患者，若术中建立气腹时患者出现血流动力学不稳定，或术者探查后对有无遗漏的脏器损伤信心不足，应即刻中转，行剖腹探查术。 4．结肠穿孔 对经过肠道准备，行肠镜检查或者肠镜下治疗后引起的结肠穿孔，笔者认为因肠道准备充分，相对清洁，穿孔多发生在治疗后即刻或者检查治疗后24 h内，可行腹腔镜下结肠穿孔修补术，多数患者预后良好。 如为结肠憩室穿孔，一般均存在憩室炎，肠道准备欠佳，可视患者情况及穿孔部位，行腹腔镜下肠段切除或冲洗引流、腹腔镜辅助下结肠造口或末端回肠造口术等治疗。如穿孔后腹腔内污染严重，粪汁性腹膜炎症状明显，患者有感染性休克表现，则腹腔镜手术为相对禁忌证，建议行开腹手术治疗。 三、总结和展望 腹腔镜已成为诊治急腹症常用的手段，相比传统手术，其具有创伤小、恢复快、切口美观、诊治可同时进行的优点，其在符合条件的患者中具有较好的诊断和治疗效果。 在急性阑尾炎、急性胆囊炎、消化性溃疡穿孔及妇科急腹症诊治方面的有效性和安全性已得到大家的认可，在其他诸如急性肠梗阻、胰腺炎、腹部外伤等急腹症中的使用仍存在争议，但随着腹腔镜技术的发展和更多临床数据的支持，腹腔镜技术在急腹症中的适应证越来越宽泛，越来越多的急性腹部疾病可由腹腔镜成功诊治。未来腹腔镜微创技术仍旧是外科手术的主流发展方向，与快速康复医学理念结合，合理规范地运用腹腔镜技术，可以降低急腹症的误诊率和漏诊率，从而让越来越多的患者从中获益。
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