【原】粘连、绞窄性肠梗阻CT图怎么读？

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基本情况

男，53岁，腹痛约4小时；患者约4小时前无明显诱因下突然出现腹部疼痛，呈持续性胀痛感，尤以右侧腹部疼痛明显，无向其他处放射，伴恶心无呕吐，无伴畏寒、发热，无伴腹胀、腹泻等不适，患者发病以来，一般情况可，小便正常，发病以来解1次黄色软便，量少。既往有阑尾切除手术史。

        影像表学现（点击查看大图）

影像所见

右侧中下腹部分小肠肠襻扩张积液呈C形，肠壁增厚，增强后肠壁强化减弱，相应肠管系膜密度增高、聚集，渗出明显。

手术所见

回盲部处有明显的局部黏连，松开局部黏连后，由回肠末端往近端探查，发现回盲部后腹膜有一3cm大小裂口，（距屈氏韧带约10cm）长约20cm近段空肠及肠系膜经裂孔进入腹膜后并内疝形成，肠管与后腹膜粘连紧密，裂口系带卡压小肠系膜致部分肠管淤血明显，但血运尚可，分离困难中转开腹继续完成手术。

粘连性肠梗阻

病因、病理生理及临床症状

肠梗阻约占所有需要外科手术的急性腹痛患者的20%。其中小肠梗阻约75%，大肠梗阻占25%。小肠梗阻的原因包括肠粘连，肿瘤，内疝，扭转、克罗恩病等等；大肠梗阻较为少见，原因包括肿瘤、扭转、憩室炎等等。在成人，粘连是最常见的原因。

        肠梗阻由于近端肠管液体及气体的积聚而导致肠道扩张和肠腔内压力增加，聚集在梗阻附近的气体主要是吞咽的空气。扩张的肠管和增加的肠腔压力会影响肠道运动，起初表现为蠕动增加，随后随着病情进展，蠕动逐渐减慢。这种由于肠梗阻本身导致的肠动力降低，促进了细菌的过度生长，显著增加了在肠腔中发现的正常低水平的革兰阴性菌和厌氧微生物。肠梗阻导致细菌和内毒素向肠系膜淋巴结和体循环的移位增加，这可能是导致肠梗阻的一些全身性脓毒症的原因。若肠梗阻持续存在，那么肠腔内压力继续上升，此时，肠壁灌注可能受损，从而促进肠黏膜的缺血、坏死和穿孔的发展。腔内压力的升高首先累及静脉血流，然后再是对动脉血流的损害。健康的肠道可以耐受较大的扩张，然而如果迅速扩张或肠道不健康，缺血可能迅速发生。

        肠梗阻的主要症状包括腹痛、恶心呕吐、腹胀、排便和排气减少停止。在绞窄性肠梗阻的病人中，腹痛剧烈，但若是发生肠穿孔，腹痛可能会减轻，出现病情与症状不符的情况。因此，当病人起初腹痛剧烈，随后腹痛减轻时，不应简单认为病人病情好转，应全面评估后再作出判断。

影像学表现

肠梗阻患者的基本CT征象为：① 肠管扩张，管径显著增大，其内可见气液平面，也可完全为液体所充盈，肠壁变薄；② 梗阻远端肠管明显塌陷，梗阻远近端肠管直径的明显差异，是诊断肠梗阻非常有价值的征象。

绞窄性肠梗阻图像判定    绞窄性肠梗阻的CT图像有如下表现：（1）肠襻成“C”形、“U”形或“咖啡豆”样外形，向扭转部位会聚。（2）梗阻部位呈鸟嘴征或旋涡征（肠扭转的部位较短，扩张的肠管与萎陷的肠管的移行向某点集中逐渐变尖，形似鸟嘴；伴有肠结构扭转的同心圆样肠系膜软组织影，其内有飘带样脂肪低密度影）。（3）当扫描平面与肠壁垂直时，肠管表现为放射状结构。（4）肠壁增厚：小肠肠壁厚度＞3 mm，大肠肠壁厚度＞5 mm。（5）靶征或晕征：黏膜下水肿。（6）肠壁高密度或模糊不清：肠壁出血和黏膜水肿。（7）肠系膜和门静脉积气，梗阻段肠壁层内见串珠样及弧形线状的气体透亮影。（8）肠穿孔表现：腹腔低密度影，CT值明显低于脂肪。（9）肠系膜模糊：肠系膜因水肿而模糊，并根据受累程度分为无、局灶性或弥漫性，分别局限于阻塞肠管附近或以节段状延伸至肠系膜的广泛部位。（10）肠系膜和（或）腹腔内的积液：小量游离腹腔积液局限于盆腔或腹膜腔内，大量时液体溢出至肝周或脾周间隙。（11）肠壁强化减弱，相对于未受累肠壁的强化减弱或无强化。（12）肠粪便征象。 外科医生指南推荐绞窄性肠梗阻的预测应当基于5个提示性的CT发现（肠系膜积液，肠系膜静脉充血、游离腹腔积液、肠壁强化减弱和肠壁增厚）

如何定位梗阻？ 

可根据扩张肠袢的形态特征及扩张和萎陷肠管的移行区定位梗阻。

如果扩张肠袢的数量少，且多位于上腹部，梗阻部位则位于空肠，可见到扩张肠管的空肠环形皱襞（Kerckring皱襞）；如果多数扩张的回肠肠袢布满全腹，伴有较多的气液平面，结肠内无气体或仅有少量气体，但无扩张及液平，则梗阻部位在回肠远端。

结肠梗阻表现为梗阻近端扩张，并伴有气液平面，扩张的结肠可见结肠袋和半月皱襞。小肠多无扩张或扩张程度较轻。

不同病因肠梗阻的CT图表现 

肠梗阻的病因复杂多样，涉及肿瘤、粪石、大胆石、肠粘连、腹部疝、肠套叠、肠扭转、血管性病变、炎性病变等。不同病因的肠梗阻CT图特点不同。

• 肿瘤 

肠管管壁不规则增厚、僵直、管腔变窄及移行区软组织肿块为肠道肿瘤可靠征象。CT可以显示肿瘤的发生部位及其对周围组织器官的侵袭范围，同时应注意寻找肿瘤的其他征象，如肝转移、淋巴结肿大、周围肠管和器官的浸润等。

结肠脾曲占位

回肠末端占位

• 炎性病变

由各种炎性病变引起的肠道功能障碍。

空肠炎性狭窄

Crohn病

• 粪石性肠梗阻

该类梗阻是临床较为少见的肠梗阻类型，占机械性肠梗阻的2%-3%，多发于素食为主的西班牙和东方国家，男性多见，好发年龄平均55岁，患者男女比例为1.7：1。

粪石多因食用富含鞣酸、果胶等食物后，在胃酸作用下与蛋白质结合形成不溶于水的鞣酸蛋白，沉淀胃内，进而与不易消化的植物纤维粘合在一起，形成粪石的核心。

粪石性肠梗阻的CT表现为：① 梗阻部位多位于回肠末段，这与回肠管径相对较小及肌层薄弱推进力较小有关；② 粪石的中央为筛孔状气体样低密度影，周围见较完整的软组织密度壁；③ 粪石与肠腔间有液体样低密度带，粪石与肠腔有一定间隙,可进一步明确粪石位于肠腔内,能与肠源性病变鉴别。

• 胆石

患者表现为Rigler三联征：肠袢的积气、积液扩张；下腹部异位钙化的胆石；胆囊或胆道内少量气体。

• 肠粘连

该类梗阻约占梗阻病例的1/3，利用窗宽窗位技术可很好地显示粘连的索条、部位及与周围肠管和腹壁的关系；结合既往腹部手术史。

粘连性肠梗阻

• 腹部疝

腹外疝如腹股沟斜疝、直疝及切口疝更易引起肠梗阻；腹内疝引起肠梗阻少见，腹腔内见成团富含血管的脂肪组织及局限性更明显的肠管提示腹内疝。

• 肠套叠

套叠的肠管呈同心圆征象，应注意是否存在肿瘤。

• 肠扭转

可见于部分小肠、全部小肠和乙状结肠；闭袢型肠梗阻：多由肠袢沿系膜长轴旋转引起的肠扭转所致，也可由纤维束带的粘连将一段肠管的两端收缩聚拢而形成闭袢。

粘连索带所致闭袢（左）、肠扭转所致闭袢（右）

• 闭袢型肠梗阻

当肠扭转闭袢的输入或输出段肠管的长轴与CT扫描层面平行时，由于扭转使输入端逐渐变细，输出段由细变粗，在CT图像上表现为“鸟嘴征”（beak sign）。

肠系膜内血管束：扩张肠袢的肠系膜血管呈放射状向闭袢的根部聚拢，在肠扭转时聚拢的系膜血管可形成“漩涡征”（whirl sign），中心的软组织密度影为上一级的肠系膜动脉，周围为伸展扩张的小血管。

闭袢型肠梗阻

肠扭转

漩涡征

• 绞窄性肠梗阻

肠梗阻造成肠壁血运障碍，表现为：“靶征”（target sign）或称“双晕征”（double-halo sign），黏膜下层水肿增厚；锯齿状的鸟嘴征，病变处肠壁不强化或强化明显减弱，延迟强化；肠系膜密度增高、模糊，呈云雾状；腹水；肠壁出现梗死时，肠壁内出现积气；肠系膜静脉和门静脉亦可见积气，肠系膜动静脉血栓形成。

靶征

结肠脾曲占位

• 血管性病变

血管性病变见于肠系膜动静脉血栓或栓塞，有血液循环障碍和肠肌运动功能失调。

血管性病变肠梗阻