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【名称】
肠扭转手术(Operation for Intestinal Valvulus)
【概述】
小肠扭转是一种严重的肠梗阻情况。它将导致部分肠系膜血管或全肠系膜血管阻塞而有部分或全部小肠坏死。因此，应急速解除扭转恢复肠系膜血管的循环。小肠扭转的病例除有肠梗阻的症状外，因有肠系膜血管堵塞尚有早期休克症状。
【手术步骤】
进入腹腔后即可见肠襻呈瘀血状且有血性腹水。此时，可以左手提起一段肠襻，右手循系膜向系膜根部探查。从横结肠系膜根部或下腹部找到扭转的系膜根部。辨清扭转的方向，确定顺钟向还是逆钟向。一般逆钟向多于顺钟向。辨认清楚后，将整个小肠向扭转的相反方向恢复(图1)。可以是180~720°扭转。复位后，应判断肠管是否仍有生机。
图 1
【术中注意要点】
小肠扭转复位及处理后，小肠的循环将有所恢复，但肠管是否仍有生机，有时甚难判断，需要反复处理及观察。一般可根据下述几点来判定肠管的生机：①肠管及系膜有无严重淤血及出血点；②肠浆膜层的色泽是否正常；③有无肠蠕动存在；④系膜静脉有无血栓；⑤系膜动脉及肠缘动脉有无搏动；⑥腹腔内有无臭味。其中动脉搏动是重要的标志。如有可疑，可在肠系膜根部或肠系膜的较大分支部用普鲁卡因、苄胺唑啉或罂粟碱注射解除血管痉挛，恢复动脉搏动。当肠管循环存在时，病人吸入纯氧后，肠管的颜色能很快地由发绀转为红色。若有准备，亦可在动脉注射荧光素，再用紫外线灯照射，可估计血液灌注的范围。多普勒超声仪也可用来检测该区域肠系膜动脉供血的情况。
经观察证实全部小肠的血运已恢复，可吸净腹腔内的渗液并以温等渗盐水清洗。这些渗液中含有大量细菌与毒素，清除后可减轻机体因吸收这些毒素而产生的症状。其后，仔细观察与检查肠管是否还有区域性坏死或是损破，若有，则可给予切除，修补等相应处理。处理完善后，腹腔内放置引流。全小肠扭转在复位后虽恢复了血液循环，但应考虑到肠黏膜不能耐受缺血，时间稍长(＞6h)即可产生坏死脱落。因此，在那些发病时间较长的病人，除术后对腹部严密观察外，还应考虑在24h后进行二次观察剖腹探查术(second-look laporotomy)。如有肠管出现延迟性坏死，可再做切除或旷置造口术。
局部节段性小肠坏死可做部分切除吻合，切除线应在肯定的健康肠管组织上。血循环有障碍的肠管切除得不够将导致术后发生吻合口瘘等严重并发症。但是，过多地切除小肠则会影响病人日后营养的消化与吸收功能出现短肠综合征。需要术者认真判断肠切除的范围。小肠扭转可以是全小肠扭转，也可以是以部分粘着的小肠为轴而扭转，还有的是腹腔内有间隙、内疝，小肠进入后扭转。在这些情况下，除解除扭转外还应消除这些造成扭转的原因。
【术后处理】
小肠扭转有肠管的阻塞，也有肠系膜血管的阻塞。其病理生理改变远较单纯的肠管阻塞为严重。有明显的内稳态紊乱，腹腔内渗出液多，细菌与毒素进入腹膜腔的量大，易造成腹膜炎。故术后应重视水、电解质、酸碱平衡的纠正，输入胶体以维持胶体渗透压。必要时可给予肾上腺皮质激素，减轻机体的应激状态。
腹腔内放置引流，特别是双套管负压引流以减少腹膜炎的发生。肠梗阻、肠血循环障碍都是肠细菌易位的诱因，可以引起肠源性感染。术后加强广谱抗生素与抗厌氧菌药物的应用实为必要。
肠缺血时间稍长后，肠黏膜将坏死成溃疡、出血。有时出血量甚多，可造成休克，且多在术后2周左右出现。除观察外，可给予肠外营养使肠道休息。亦可给予生长抑素(somatostatin)等控制胃肠液的分泌，减少消化液对屏障已被损坏的黏膜的再一步损害。
对肠管缺血时间长的病人，应考虑做小肠外置造口，既旷置了病变最重的部分又提供了直接观察肠黏膜改变的窗口。
为了使病人能保留有一定长度的肠管，有时对那些活力处于临界状态的肠管不得不加以保留。这些病人术后24h的观察必需很仔细，当发现有肠管失去活力的征象时应立即再剖腹处理。但是，有些病人的肠管虽已失去活力但腹部或全身并无症状出现。为进一步了解保留的肠管是否成活，可在24h后再次剖腹观察(二次剖腹探查)并做相应的处理。再次剖腹观察在这些病人十分必要，是一种保证安全的措施，以免坏死的肠管遗留在腹内，产生严重的后果。
再次剖腹观察通常在全身麻醉下进行，拆除第1次手术的腹壁切口缝线后进入腹腔，观察腹腔内是否有血性腹水、肠管是否有失活状态。值得注意的是不要遗漏局灶性的肠管坏死。根据发现的情况给予全部、部分或节段肠切除吻合。
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