|
译者按：由于该共识是个人译读，难免存在翻译和理解错误之处，恳请读者留言纠错。另外文中观点仅代表欧洲分叉俱乐部，不代表本人和国内专家意见。 摘要 欧洲分叉俱乐部对狭窄的分叉病变进行仔细评估、制定策略以及随之的单支架操作。少数需要双支架的病变，需要精确定位和最优化的扩张，以获得较好的长期结果。 缩写词 EBC 欧洲分支俱乐部 IVUS 血管内超声 LAD 左前降支 LCX 左回旋支 LMCA 左（冠脉）主干 MB 主支 OCT 光学相干断层扫描 POT 近端优化技术 SB 边支（分支） 导言 欧洲分叉俱乐部（EBC）成立于2004年，旨在促进科学地讨论和交换分叉病变最佳处理建议。从那时起，EBC召集医生、病理学家、工程师、生物学家、物理学家、数学家、流行病学和统计方面的专家每年举行一次年会。每次会议都会发布一份关于分叉病变的专家共识。 本共识是2018年在布鲁塞尔举行的第十四届EBC年会的摘要和建议。这次共识特别更新了左主干（第13个共识）、左主干分叉病变的血管内超声（IVUS）、分叉病变的光学相干断层扫描（OCT）、关于工作台测试在分叉病变中作用的共识和定量血管造影方法在分叉中的应用。全文均提及这些文件，鼓励读者参考这些原始文件以进一步获得详细资料。 分叉病变的处理原则 采用Provisional策略（不能理解为单纯的单支架术式）是EBC的基本理念之一，因此在分叉病变处理时只有特定的情况下才使用双支架策略。通常不事先就决定进行双支架策略，但在某些情况下，这是可取的最佳做法。本文中EBC提倡对分叉病变进行简单的描述，并建议常规使用Medina分类方法。 新共识中，对MADS分类方法进行了更新。在分叉支架中使用的各种技术进行准确定义，并结合这一精确的分类方法以便于描述。我们希望，这将使介入操作数据库记录更加清晰，使报告有机会标准化，便于今后的对照。决定在一个特殊的分叉病变中使用哪种技术不仅涉及到解剖学和生理学上最适合的问题，还涉及到操作人员的技术水平和经验。EBC的原则是： -坚持简单和安全 -了解和遵守原来的分叉病变解剖 -优化PCI后分叉的血流和功能 -限制支架数量并减少支架重叠的情况下进行优化植入和扩张。 关于分叉病变Provisional策略的更新 Provisional SB策略（译者按：主支植入支架、分支临时不植入支架的策略）是治疗多数分叉病变的“标准”方法。在EBC第12个专家共识中对Provisional策略做了一个回顾，在这次第14个共识中，提出了一些具体的细节和当代的见解：1）根据CT和生理学测试的数据对边支的重要性进行评估，2）如何正确进行POT操作，以及3）讨论了POT/kiss/POT和POT/side/POT技术的优点/决策。 几乎所有的分叉病变——包括左主干（LMCA）远端分叉——都可以安全地通过桡动脉途径和大腔6F指引导管完成手术。 最佳血管造影视图的观点 鉴于分叉病变是一种三维结构，在试图获得三个分叉段的清晰图像时，造影时不可避免有缩短可能，因此多个投造角度进行造影是很必要的。看清边支的起始点很关键，两个常规的垂直投造位往往不能充分看清楚，所以需要找到能看清边支的“工作视图”。回旋支（LCX）开口的最佳视角可能很难获得；这时，使用血管内影像学尤其重要。利用诊断性血管造影图像，创建三维（3D）QCA图像也能给手术策略提供信息。现在稳定心绞痛的患者术前进行冠脉CTA检查日益增多，通过CTA图像也可以确定最佳角度的造影视图有助于手术决策，也可以用来评估边支的重要性。 评估边支的重要性 关于如何评估边支的重要性在历史上有很多争论，争论源于对边支闭塞后可能的后果存在不确定性。虽然轻度的肌钙蛋白水平升高可能是安全并易忽略，但明显的肌钙蛋白升高会伴随临床症状，特别影像学出现新的心肌梗死证据。通过冠脉CTA和FFR的数据可以确认边支比主支供应的心肌少，边支与主支相似的狭窄也是主支引起缺血可能性大。值得一提的是，如果CT测量边支长度＞73mm可能提供至少10%的心肌。有趣的是，在这个研究分析中，第一对角支（不是第二）和回旋支的第一钝缘支通常提供了很多部分的心肌供血。因此，在血运重建中结合边支长度加上狭窄的程度和长度确定是重要复杂的边支必须加以保护。对于在这些重要边支（病变＞5mm），通常优选双支架术式，尤其是导丝不易进入相应分支的情况下。 导丝过病变 预扩 主支支架 建议使用药物洗脱支架（DES）。应根据支架的膨胀能力选择最合适的支架平台，使支架在分叉病变前和边支开口的位置达到最佳。在左主干等大血管的分叉病变中，还要考虑把支架的最大Cell（网眼？）直径放置在边支开口上。主支支架的直径选择如果过大会引起嵴移位导致边支闭塞和主支远段夹层的风险。按照主支分叉远段参考直径选择支架大小时，为确保支架膨胀最优化，最后POT是必不可少的。 近端优化技术(POT) 在分叉病变PCI应常规行POT过程中，以优化支架的贴壁和膨胀，恢复部分血管的几何形状。POT应该在边支导丝交换之前完成，因为这会更有利于边支导丝通过，也能减少导丝从主支支架边上通过到边支，并最好是从主支支架的远段网孔进入边支。如果边支导丝不能进入，可重复做POT。 POT需要一个短的适当大小的球囊扩张完成。因此，在选择主支支架时需要考虑主支近段（分叉前）预留6至10mm的支架长度（看导管室所备球囊的最小长度定）。球囊与主支近段的直径比应为1/1，并选择非顺应性球囊。仔细定位是POT的关键，如果球囊超过嵴部，会增加边支闭塞的风险（由嵴移位引起），如果球囊太靠近端，没法将支架结构推向边支开口。更重要的是，球囊远端接近分叉嵴部，近端要在支架内，以避免POT造成近段血管损伤。 POT的挑战来自分叉病变的3D几何形状下如何准确定位，这需要多个投造位来判断（尤其是嵴部）。一些DSA设备还可以运用支架增强技术，可能对球囊定位有一定的帮助。另外，球囊远端金属标记在球囊肩部的位置不同厂家可能有区别。最近未发表的实验室资料显示远端POT会导致边支扭曲的风险。当POT球囊短于近段支架时，需要再次定位和扩张球囊，以确保主支近段支架充分膨胀。 边支治疗-保持血流通畅（opening） 边支治疗-支架植入 Provisional策略中可能有10%的病例边支需要转化到植入支架，尤其是边支造影结果不好、血流受到影响时。可以采用T或TAP或Culotte支架技术，T或TAP支架技术的选择可以用DSA的支架增强技术，仔细观察在对吻扩张（KBI）和POT后主支支架落入边支情况来定（图1）。大多数情况下如果精准POT，可以用T支架技术。TAP技术会形成一个新的小嵴部，也已经被大部分人接受。 图1 无论是T或TAP技术，最后必须常规完成KBI和POT。特别要注意的是，这时候POT需要根据新的嵴部来定位。 主支支架植入后，边支受到挤压而血流正常的情景非常多见。会让术者有放支架的打算，但常常是不需要的。可以用压力导丝测定来决定是否需要植入支架，如果没有缺血证据可以不植入；如果临界范围，还存在一些争议。这时可以考虑对吻、边支口部扩张，最后行POT。 分叉病变双支架技术的EBC推荐 在一些解剖结构复杂、斑块弥漫的分叉病变可能预先要考虑双支架，这里有两个要点：1、植入支架前的病变预处理；2、必须包括KBI和POT技术，以期完成支架良好扩张和急性最好的管腔增益。支架贴壁不良或膨胀不全是诱发再狭窄或血栓形成的原因，所以需要精确和强力的后扩张。 当边支存在复杂的钙化病变、开口病变从嵴部延伸达5mm以上或边支比较重要时可选择双支架策略。 可以用更新和修订过的MADS来记录分叉病变处理的技术。 MADS (main/across/distal/side) 是基于支架在分叉病变的最终位置，以及根据反映病变和技术复杂性的策略采取支架植入的顺序。在这次EBC共识中，对MADS做了修订，删除了未经测试和不可靠的技术，并方便把技术记录在临床数据库中。由于在支架扭曲和血管壁覆盖方面缺乏可预测的结果，以及对使用SKS技术后新的长双层嵴部安全性的担忧，EBC不建议采用选择性的T支架和同时支架对吻技术（SKS技术）。 图2、新修订的MADS（2019年）分类法。 四个系列中的字母突出说明第一个支架植入的位置（或同时两个支架植入）。支架位置是根据冠脉分叉（主支近端；主支远端；边支）的“3个节段”几何分形来确定的。系列名称是：M： 第一个支架植入在主支近端。A：第一个支架植入从主支跨过边支（Provisional策略）。D：第一个支架植入到边支起始后的主支远端。S：第一个支架植入到边支。其中包括了V和SKS技术，但不被EBC推荐。 图3、新修订的MADS（2019年）分类法。 在分叉处理中，有三种关键的不同球囊扩张技术。在MADS-2中插入单个字母代表不同的球囊扩张技术：P=主支近端后扩张（通常记为POT）；S=边支开口球囊扩张；K=主支与边支球囊同时扩张（通常记为KBI）。适当排序的字母组合能够描述采用的球囊顺序操作，例如，PKP代表POT后进行了KBI，最后再POT。PSP代表POT后进行了边支球囊扩张，最后再POT。 所有双支架技术的顾虑是增加支架血栓形成的风险，尽管这种风险可以通过严格的技术包括强制的KBI和POT来降低，所以病人坚持双重抗血小板治疗是至关重要的。GLOBAL LEADERS初步未发表的数据表明延长替格瑞洛使用时间可能有助于减少使用双支架技术后的临床事件。 Culotte和DK Crush Crush技术由Colombo最新报道，陈绍良及其团队进行了改良，发展为DK-crush技术。这种改良通过两次KBI操作，却降低了不能完成KBI的风险。这次EBC会议对DKCRUSH-V研究中DK-crush与culotte对照的研究结果有争议。需要注意的是纳入的病例中，边支有比较弥漫的病变（证实可能更需要采用双支架而不是provisional单支架策略）。研究的主要区别在于再次血运重建的差异。而且在这项研究中，术者DK-crush技术的熟练程度比要做3次POT的culotte技术高。 对DK-crush技术还有一些需要注意点：1)不能在provisional策略后施行。2）很多术者每年做真性分叉的病例有限(影响熟练程度)。因为DK-crush技术复杂，有很多步骤，不熟悉会增加出错的可能性。然而，很明显，在专家手中，特别是对于复杂的1,1,1和0,1,1左主干病变，加上病变的回旋支是优势型的患者仍是有效的手段。EAPCI/EACTS血运重建指南对于左主干真性分叉病变与provisinal单支架比推荐为IIb，这意味着DK-crush有效性证据还不足够，是'可以考虑'的一种治疗选择。该技术最近的改进包扩主支支架植入后POT和第2次KBI后进行最后的POT。因此，EBC建议，当要进行crush操作时，这种对经典crush的改良是首选的手术程序。 Colutte技术的一个局限是边支支架与主支近段直径不匹配。Culotte技术的要点是3次POT，以防止导丝交换时从支架边上通过，并优化边支导丝的进入点。因此，EBC的观点是选择双支架策略时，可以先按照provisional顺序进行，最后使用culotte技术、偶尔TAP技术来完成双支架术式。 冠脉内影像学 在分叉病变处理上IVUS和OCT均能提供重要的信息，来帮助决策和优化植入。而造影常常在边支开口、病变覆盖、导丝位置、支架膨胀等判断方面有不足。EBC推荐分叉病变使用IVUS或OCT，但由于操作时间延长，要注意抗凝监测。 OCT在观察管腔表面、钙化、预扩张效果、支架定位、导丝位置和边支开口（无论是从主支还是边支回撤）比IVUS有更好的影像。IVUS在斑块负荷及不需要冲洗血管、增加额外的造影剂上占优。影像学指导分叉病变的要点如下： -支架植入前 判断病变靠近还是远离边支、开口是否狭窄，可以预估主支支架植入后对分支的影响。 决定植入支架的长度以及POT球囊的大小和长度。 通过分叉近、远端主支的参考大小来选择植入支架的直径。 -支架刚植入后 排除支架边缘参与狭窄与夹层。 评估支架膨胀和贴壁。 确认边支导丝通过的位置，尤其双支架技术，防止导丝从支架外侧进入边支。 -后扩张之后 KBI后最后评估边支开口。如果边支植入支架，也建议评估边支支架的膨胀和贴壁情况。 定量冠脉分析（QCA）-分叉病变专用QCA系统 QCA是科学报告和监管评估中的一个重要分析标准。目前的三维QCA系统为分叉病变提供了更佳的投影角度，某些系统还与OCT和IVUS进行匹配。EBC已经编写了一份关于QCA在分叉病变中应用的专门概要。 左主干 最近发布的ESC血运重建指南对显著的左主干病变、低或中等SYNTAX评分的患者PCI为I类推荐，如果SYNTAX≥33则PCI为III类推荐。左主干PCI应始终被看作是一个具有挑战性的过程，需要有经验的术者及其团队，能熟练地快速应对突发的意外和支架替代方案。 EBC专家共识概括了左主干与其他分叉病变的区别。 包括以下方面： -边支是回旋支，通常直径较大，角度复杂，导丝不易进入。回旋支急性闭塞常导致严重的缺血症状。左主干T字形状会影响植入技术，高度成角的回旋支起始也可能影响左主干支架植入后的预后。 -左主干分叉病变的主支近端源于主动脉，潜在有导丝走到主干支架外面可能性。 -左主干支架的纵向缩短不少见，如果不处理则会导致不良预后。 -主干近端的参考直径可达6mm——接近许多冠状动脉支架的扩张极限。建议认真参考厂家的支架说明书。 -在约10%的左主干病例中会遇到左主干三叉病变，需要特殊的治疗策略。 在大多数情况下，左主干分叉病变也建议Provisional策略。然而，在某些情况下，从一开始就需要实行双支架策略。冠脉钙化尤其常见，意味着可能需要辅助性斑块修饰以易于优化支架植入。当认为没有必要对斑块进行修饰时，建议采用侵入性成像或用适当的大球囊（非顺应性）进行仔细的预扩，以确保随后的支架可以较好的扩张。边支预埋导丝，单支架植入后要很仔细做POT，因为主干分叉近端和远端口径有变化。适当的POT可以减少左主干病变中常见的贴壁不良，也可以减少纵向短缩。 EBC MAIN是由EBC发起的左主干真性分叉病变（1,1,1或0,1,1病变，前降支和回旋支直径大于2.75mm）的前瞻性、多国随机临床研究。研究假设左主干分叉病变事先计划Provisional策略优于事先计划双支架的策略。观察死亡、靶病变血运重建和心肌梗死1年，2019年将完成研究入组。 左主干中IVUS和OCT应用 血管造影对左主干评估有局限性，所以常需要IVUS和OCT辅助。影像学检查结果会影响病变处理的准备，比如钙化弧度特别大常规球囊预扩就可能不适合，需要另外的辅助技术。支架贴壁不良、导丝交换和指引导管深插导致支架变形、支架尺寸过小都会导致支架血栓形成的长期风险，而且这种风险是潜在致命的。在EBC这届会议讨论了还没有发布的EXCEL研究，主干内支架纵向变形对临床结果会产生不利影响。因此，EBC推荐左主干支架植入和植入后，推荐全面的影像学指导和针对影像采取补救措施。 结论 本文件来自第14届EBC会议，代表了EBC当前共识和临床推荐的亮点。特别强调了采用Provisional策略在分叉支架术中仔细和顺序的操作。虽然在个别病变中使用哪一种技术会受到术者和病变的特殊性影响，但EBC认为，大多数分叉病变最好采用Provisional策略，而不是在手术开始时就采用复杂的双支架术式。 原文：DOI:10.4244/EIJ-D-19-00144 |
|
|
