左主干病变的处理秘籍，速度来看！

---

关于左主干分叉病变，一直以来都是冠脉介入手术中的一个难点，也是热点，随着技术的进步以及经验的增加，我们处理左主干病变也越来越得心应手，在第三十届长城心脏病学会议（GW-ICC2019）上，杨伟宪教授分享了关于左主干病变的处理技巧。

为何要谈左主干PCI?

EXCEL研究结果给了足够的证据PCI可以处理左主干病变，且效果与CABG相似，其概要：

• 5年间死亡率：PCI与CABG相似；

• 心梗发生率：PCI在围术期较CABG更低、长期随访中增高、5年间两者相似；

• 卒中发生率：PCI较CABG风险更低；

• 30天终点不良事件发生率：大体上PCI更低；

• 血运重建：CABG较PCI更低(-5%)。

对于血运重建，由于PCI解决的是病变局部问题，而病变被解决后并不能完全解决心肌供血问题，而CABG恰恰在很大程度上解决了心肌供血问题，所以对于血运重建会有不同的结果。

使用当代DES行左主干PCI(尤其是在 EXCEL研究中被证明的 XIENCE)对选择性的左主干患者而言，是一种可以接受的甚至是优选的血运重建疗法，心脏团队应共同决策并考虑到每个患者个体的情况和选择。
是的，我认为PCI是优选!
——Gregg W. Stone MD, 2017 CHIP Washington DC

左主干远端分叉——

解剖病变的特殊性和治疗技术的复杂性

供血范围大(左室85%血供)、血流受限则大范围心肌缺血

    →必须保证即刻手术成功率/长期安全性

左主干分叉病变较为复杂、单纯造影易误判

    →腔内影像学及功能学指导PCI手术

        ( FFR/OCT/IVUS)——至关重要！

分叉角度大、累及开口(LAD/LCX)

    →单支架/双支架策略

置入支架时容易出现弹性回缩

    →支架选择策略、后扩张技术

常伴有钙化

    →充分的病变准备(Cutting/ Scoring/ AngioSculpt/ Rotablator)

如何决策最佳的支架术式？

• 患者情况非常重要：需要评估原发病，年龄，体重，身体情况等一系列问题，需要全方位评估。

• 病变解剖：某些病变器械难以到位，如管腔直径过大，强行扩张后支架的径向支撑力、远期预后等都值得商榷，此时则需要腔内影像学及功能学指导；

• 危险因素评分工具应用；

• 内外科团队合作评估，确定最佳治疗方案，同时准备预案，预防其他可能发生的问题。

如何取得左主干远端分叉病变的优化治疗

◇风险评估，选择适合PCI的患者：风险＜获益；

◇选择最优化的手术策略和术式；

◇选择最好的支架：应了解所选支架的性质及特点；

◇FFR、ⅣUS、OCT评价左主干病变程度及支架术后效果；

◇左主干介入治疗经验丰富的专家操作或指导：年轻术者在专家指导下体会进步；

◇术前、术后最佳的抗血小板治疗方案：左主干病变等复杂病变可能需要延长双抗时间。

单支架在左主干病变中的应用

单支架技术在大多左主干病变是可以应用的。支架在LM内长度应足够(8~9mm)以兼容POT时的后扩张球囊，可允许覆盖到LM开口。

常规进行POT，部分人认为主支支架好，回旋支不大，TIMI血流正常，可不进行Rewire（导丝穿侧孔网眼），否则应该进行 Rewire（导丝穿侧孔网眼）或KBl。

△侧枝扩张&Re-POT

△KBI

什么是POT？

近端优化技术（Proximal Optimization Technique，POT）
● POT可以优化导丝Rewire
● POT可以优化主支支架近端支架形态

Provisional stent Technique流程推荐

12版EBC共识中，Provisional术式新增加Re-POT操作推荐

1. 双导丝到位
2. 主支架扩张
3. POT，同时确保边支打开--
4. 交换导丝
5. KBI
6. 再次POT( RePOT)

—— ——小结—— ——

●左主干分叉病变介入治疗术前充分评估；

●IVUS指导明确解剖关系，病变性质，血管内径，协助PCI策略选择，并指导支架植入和术后效果评价；

●充分的病变处理：Cutting Balloon( scorflex)的使用，支架植入后支架同等大小后扩张球囊完成kissing，POT技术的应用至关重要；

●合理的策略，精准的操作，会取得即刻和远期的良好结果。

END