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当地时间2018年8月25日，欧洲心脏病学会（ESC）正式发布了新版血运重建指南，并同步发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ）。南京市第一医院陈绍良教授发明的双对吻挤压技术（DK crush）被写入指南（IIb类推荐）：DK crush技术治疗冠状动脉左主干真性分叉病变，优于Provisional T-stenting技术。 陈绍良教授团队对该指南的新增内容、级别更新，以及血运重建对稳定型冠心病患者的价值进行了解读。  1. 新增内容 Class I（推荐/建议） ◆如果考虑左主干或多支血管血运重建，推荐使用Syntax评分。 ◆桡动脉是冠状动脉造影和PCI 的标准路径。 ◆药物洗脱支架（DES） 适用于任何PCI。 ◆心肌血运重建后患者推荐进行系统重新评价。 ◆稳定的非ST段抬高ACS患者推荐按稳定型冠心病患者治疗指南制定血运重建策略。 ◆重度狭窄患者行CABG治疗，桡动脉作为桥血管优于大隐静脉。 ◆冠心病合并心力衰竭患者，如果LVEF≤35%优先考虑CABG。PCI 可以作为CABG的替代治疗（IIa推荐）。 Class IIa（应当/考虑使用） ◆在选择CABG与PCI时，应优先考虑完全血运重建。 ◆非瓣膜性房颤患者需要进行抗凝和抗血小板治疗时，口服非维生素K拮抗剂优于维生素K拮抗剂。 ◆推荐CABG术中使用无接触技术取得静脉，例如开放静脉采集。 ◆左主干PCI术者，每年至少独立完成25例PCI。 ◆对于中度或重度慢性肾病患者，如果预估PCI中造影剂用量>100 mL，需要在 PCI术前和术后使用等渗盐水进行水化。 Class IIb（可以考虑使用） ◆对于高危患者，血运重建6个月后需常规进行无创影像学检查进行评估。 ◆对左主干真性分叉病变行PCI治疗，DK crush技术优于provisional T-stenting 技术。 ◆对于首次应用P2Y12受体抑制剂的患者，PCI术中推荐使用坎格雷洛。 ◆对于P2Y12受体抑制剂首次应用的ACS患者，PCI术中推荐使用血小板细胞膜糖蛋白IIb/IIIa 受体拮抗剂。 ◆PCI术后采用单药抗血小板治疗时，达比加群150 mg优于110 mg。 ◆ACS患者在血小板功能检测指导下，P2Y12 受体抑制剂可以采用降阶梯疗法。 Class III（禁止/不推荐） ◆心肌梗死患者合并心源性休克状态时，不推荐对非梗死罪犯病变进行常规血运重建。 ◆现有的生物可吸收支架，不推荐用于临床试验以外的临床实践。 2. 级别更新 升级 Class IIa→Class I（从应当/考虑使用上调至推荐/建议） ◆对于分叉病变PCI治疗，推荐首先在主支血管置入支架，对分支血管进行必要时球囊扩张，分支血管根据情况决定是否置入支架。 ◆对于院外心脏骤停，心电图支持STEMI的患者，有条件应立即进行冠状动脉造影及血运重建术。 ◆所有患者需评估因对比剂引起的肾损伤的风险。 Class IIb→Class IIa（从可以考虑使用上调至应当/考虑使用） ◆推荐使用OCT优化支架置入策略。 降级 Class I→Class IIa（从推荐/建议下调至应当/考虑使用） ◆静脉桥血管病变PCI术中，考虑使用远端保护装置。 Class I→Class IIb（从推荐/建议下调至可以考虑使用） ◆非ST段抬高ACS患者，可以考虑在PCI术中使用比伐芦定。 Class IIa→Class IIb（从应当/考虑使用下调至可以考虑使用） ◆STEMI患者，可以考虑在PCI术中使用比伐芦定。 ◆对于合并糖尿病的多支血管病变患者，当SYNTAX评分<23时，可以考虑采用PCI进行血运重建。 ◆对于行心脏手术患者，可以考虑使用血小板功能检测，指导停用抗血小板药物。 ◆可以考虑使用EuroSCORE II评分系统，评估CABG后院内死亡率。 3. 血运重建对稳定型冠心病患者的价值 PCI血运重建是否能改善稳定型冠心病（SCAD）患者的预后仍有待确定。正在进行的ISCHEMIA研究是比较药物治疗和介入治疗改善SCAD患者健康效果的国际多中心随机对照研究，目前已招募5000例经非介入影像学检查诊断为中、重度缺血的患者，在冠状动脉造影前被随机分配至药物治疗组或侵入性策略组，经过平均3.5年的随访，观察和比较2组的死亡或心肌梗死的发生。期待ISCHEMIA研究结果将为指南、卫生政策的制定以及临床实践提供重要的依据。 当前血运重建技术依赖于冠状动脉造影，以及检测导致缺血的病变。然而，未来的不良事件至少部分与非血流受限病变、易损斑块有关。更好地识别易损斑块和制定适当的治疗策略是必要的。同样，完全血运重建策略以及血运重建的时机、残余缺血或病变的影响都还没有很好地确定。 此外，我们需要更深入地研究Syntax评分和其他评分系统，分析特定的临床试验亚组人群，用来指导治疗策略选择。我们需要更长时间的随访（10年）去比较PCI和CABG的疗效差异，特别是对左主干病变人群，将有助于更好地了解两种血运重建技术的优缺点，从而加强对血运重建价值的整体认识。 表1. 对于稳定型冠心病患者合并多支血管病变或左主干病变，心脏团队选择PCI或CABG策略时的考虑因素 专家简介 陈绍良教授，南京市第一医院心内科主任医师，教授，博士生导师。美国心脏病学院院士（FACC），美国心血管造影与介入协会委员（FSCAI），美国造影协会委员（FASA），亚洲分叉病变俱乐部（ABC）执行主席，欧洲分叉病变俱乐部（EBC）委员。发起、牵头近20项国际国内多中心随机对照临床试验，已完成的DKCRUSH I-VII系列研究结果均发表在心血管疾病领域高影响因子SCI期刊。世界著名出版公司爱思唯尔（Elsevier）发布的中国高被引学者榜单，陈绍良教授连续4年入选'医学'类榜单。 |
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