介入治疗左主干病变，IVUS是必需的吗？

介入治疗左主干病变，IVUS是必需的吗？

作者：北京大学人民医院 卢明瑜 王伟民 马玉良 来源：中国医学论坛报 日期：2013-04-26

　　病历简介

　　1例58岁男性患者，因“间断胸痛20余天”入院。患者既往高血压病、高脂血症病史3年，吸烟40余年（40~60支/天，已戒6个月），饮酒40余年（约200 g/d，已戒6个月）。

　　辅助检查提示，肌酐（Cr）96 μmol/L，总胆固醇（TC） 5.04 mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.03 mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）0.84 mmol/L。心电图大致正常。超声心动图提示，左室射血分数（LVEF）62%，左室舒张末期内径（LVDd）4.0 cm。

　　行冠脉造影检查结果提示，冠脉分布右优势型，左主干（LM）体部至末段80%×10 mm狭窄，前向血流TIMI 3级；前降支（LAD）开口90%~95%×10 mm狭窄，前向血流TIMI 3级；回旋支（LCX）开口50%×5 mm狭窄，前向血流TIMI 3级（图1）；右冠脉（RCA）内膜不光滑，无明显狭窄，前向血流TIMI 3级。SYNTAX积分25分。患者拒绝接受冠脉旁路移植术（CABG）治疗，且此患者接受经皮冠脉介入（PCI）治疗相对低危，故采取在血管内超声（IVUS）指导下行PCI治疗。

　　PCI术中选用7F EBU 3.5指引导管，指引导丝先后使用BMW Ⅱ进入LAD、Rinato进入LCX。术前行IVUS检查，结果提示LM、LAD开口、LCX开口最小管腔面积（MLA）分别为4.48 mm2、3.67 mm2和6.55 mm2（图2），斑块负荷分别为87%、86%及56%。拟行单支架Cross-over技术（LM-LAD），术中选择球囊Sprinter 2.5×15 mm预扩张LAD开口后，发现斑块移位至LCX开口，LCX开口狭窄程度约70%（图3），再次对LCX开口行IVUS检查，结果示MLA为3.52 mm2（图4）。故改变手术方式为双支架术，考虑LM和LAD、LCX直径相差不大，且LAD和LCX夹角＜70°，故采用Culotte术（图5）。术中亦使用了Runthrough导丝和NC Sprinter 3.5×15 mm（LM-LCX）和NC Sprinter 4.0×15 mm（LM-LAD）球囊，支架选择Resolute 3.5×18 mm（LM-LCX）、Resolute 4.0×24 mm（LM-LAD）。术后即刻结果满意（图6）。对分叉部位重复行IVUS检查，结果示LM 、LAD开口、LCX开口的最小支架内面积（MSA）分别为19.29 mm2、13.55 mm2和7.00 mm2。术中及术后患者无并发症发生，随访28个月临床情况良好，未再发作胸痛。

　　■专家点评

　　病例具有教学意义，涉及多个热点问题

　　北京大学第三医院 郭丽君

　　该病例报告有很好的教学意义，其涉及到介入治疗3个热点问题：LM病变治疗策略选择、IVUS在LM病变PCI中的意义和LM分叉病变PCI支架技术选择。

　　1. 本例患者冠脉右优势型，病变局限在LM分叉，不伴其他冠脉血管病变，血管起源走行正常，无明显钙化和迂曲，LM、LAD和LCX直径均>3.0 mm，SYNTAX 积分25分，这些解剖特点提示由有经验的介入专家实施PCI的成功率很高，其远期效果可与CABG媲美。

　　2. 该患者LM和LCX造影为临界病变，有理由选择IVUS评价病变功能学并指导支架置入。术前IVUS测得LM和LCX开口的MLA大于先前确定的病变诱发缺血的临界值，只有LAD开口为3.67 mm2（＜4.0 mm2），提示其可能诱发缺血。

　　若能结合血流储备分数（FFR）病变功能学测量，分别在LAD和LCX血管测量FFR并记录pull-back曲线明确靶血管和靶病变部位，则可能改变治疗策略，即LM-LAD单支架置入、LCX对吻球囊扩张或Provisional支架置入。因此，评论者认为，对此病例最佳的策略是用FFR决定需要治疗的靶血管或病变，而用IVUS指导支架大小的选择和评价支架贴壁程度。近期有研究提示，与单纯造影相比，IVUS指导的PCI可减少死亡和再梗风险；而与IVUS相比，FFR能更多减少PCI的需求。

　　3. 关于分叉病变双支架技术选择，目前仍存争议。本例患者冠脉解剖特征适合Culotte技术，也可选用DK Crush或 Provisional T技术。有研究提示，与经典Crush等技术相比，Culotte技术的近远期疗效更优。近期我国陈绍良教授等的研究显示，与Culotte技术相比，DK Crush技术1年主要不良心脏事件（MACE）发生率显著较低（编者注：研究内容详见C4版）。

　　IVUS对指导复杂病变PCI非常重要

　　北京大学人民医院 刘健

　　1. 本病例较好地体现了IVUS指导LM及分叉病变介入治疗的价值，其具有准确评价斑块分布、MLA、斑块负荷等解剖特点，同时对术后即刻支架贴壁和膨胀、MSA、支架边缘表现等情况的体现同样具有重要意义。

　　对LM和分叉病变的介入治疗，整合IVUS和FFR技术非常重要。其根本理念是采用IVUS评价斑块分布和特点，应用FFR确定功能性缺血的存在。这样能减少分支支架的置入，对简化术式、改善患者预后等有重要价值。虽即刻医疗费用支出增加，但可能因减少支架置入的数量及再次血运重建，而获得远期更好的卫生经济学获益。

　　2. 结合冠脉造影影像和IVUS检查特点，本例患者病变主要涉及LM体部和LAD、LCX开口分叉病变，其中，LAD开口病变最严重。这也符合既往研究的特点，LM及分叉病变的斑块分布90%涉及左前降支开口。基于上述解剖特点及分支和LCX夹角＜70°，术者选择了称为“裙裤技术”的双支架技术。

　　近年来，对于LM分叉病变的术式选择呈现出明显“简单化”处理的趋势。据国外回顾性研究提示，如LCX开口MLA>4.0 mm2，采用LM到LAD的单支架“骑跨技术”，术后不会显著影响LCX血流供应。此病例也许可考虑采用单支架技术。

　　小调查

　　本报问：

　　● 您会选择什么术式（使用双支架还是单支架）？

　　● 您怎样看待FFR和IVUS对此类病例的价值？

　　● 如无IVUS、FFR等指导，您会怎样处理此类病例？

　　专家答：

　　哈尔滨医科大学第二附属医院侯静波：这是一个很好的病例，术者头脑很清晰，相关细节也解释得很清楚。首先从造影来看，我可能会选择单支架或 Provisional T支架。对于LM病变我们常规会行IVUS检查，如无条件，可能会先选择LAD-LM单支架Cross-over技术，根据LCX的情况再决定是否置入第二个支架。

　　中国医学科学院阜外心血管病医院高展：我会选择置入单支架，根据LCX情况决定是否使用对吻球囊扩张（ Kissing Balloon）。对本例患者，个人认为进行Kissing Balloon已足够，目前已有诸多证据均证实，使用单支架优于双支架。对于LM病变，进行IVUS检查是必须的。FFR检查对分支功能的判断很有价值，预计本例患者如在LCX行FFR检查，也许可不必置入支架。

　　北京协和医院刘震宇：①患者冠脉右优势型，除LM末端分叉病变外无其他严重病变，左室结构、功能正常，SYNTAX 积分不是很高，患者拒绝 CABG可考虑 PCI；②LM末端真分叉病变，LCX 粗大，LAD 球囊扩张后 LCX 开口狭窄程度加重（＜4 mm2），可考虑双支架策略，若能通过 FFR 确认 LCX 开口狭窄程度加重后功能性缺血的存在，则采用双支架策略的证据会更充分；③对LM病变的处理，IVUS 非常重要，有助于评估病变、制定治疗策略、选择支架、评估治疗效果；④若无 IVUS 指导，建议不要行LM介入治疗。

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