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近年来随着介入技术的发展，复杂、高风险有治疗指征的患者（ComplexHighIndicatedPatients,CHIPs）越来越多为人们所关注，2017年您作为首批成员加入中国CHIP俱乐部，可否请您简单介绍一下CHIP的定义是什么？ 谢谢！CHIP患者是一组非常高危的患者，包含三个方面的内容：合并其他疾病，无法耐受外科；心室功能异常；病变解剖复杂。合并两项以上的患者就可称之为CHIP。因此CHIP的治疗需要综合的围术期管理、合理的策略制定、精湛的介入技术、多学科协同合作，对于基层医生，CHIP是转运治疗的主要对象，而对大中心的介入医生是一种巨大挑战。2017年12月我们西心内科举办的CCIT会议上，在陶凌主任倡导下，也举办了首届CHIP论坛，邀请了世界顶级的八位CHIP治疗专家与国内专家进行CHIP演示与交流，进一步提升了我们对CHIP的认识。 哪些医师可以开展CHIP手术？ 我认为中国医生治疗的CHIP患者人数众多，他们本身是非常优秀的冠脉介入医师，能完成包括CTO、迂曲钙化等最难的复杂病变手术，能对患者的病情进行综合管理。但是要保证CHIP治疗成功与疗效，仍需要在现有基础上熟练掌握新器械、新理念。比如应充分了解循环辅助支持器械的适应征，以及使用技巧。知道该如何运用循环支持对手术进行辅助对CHIP的治疗非常重要，尤其对于心功能不全、复杂左主干病变等患者。此外对ADR技术在开通复杂CTO病变中的应用，高效、迅速，优化了处理流程，缩短手术时间、提升技术细节。这些对实现CHIP患者的安全有效的完全血运重建。此外积累一定经验后应学会从治疗CHIP上升到研究CHIP，期望有更多CHIP患者临床数据发表。 在CHIP患者中，有些复杂型左主干分叉病变处理起来非常棘手，请问如何定义复杂左主干分叉病变？有哪些分类？ 复杂型左主干分叉病变可以有以下三个类别： 1.左主干三甚至多分叉病变：约占左主干分叉病变的25%左右，往往是有一个较大的中间支或对角支，处理这种病变更具挑战性。一般不建议在分叉部位置入三枚支架，否则支架重叠过多从而导致ST及再狭窄风险过大。建议对使用IVUS对三支开口均进行评估，评估哪一支血管闭塞风险更高，而进行双支架术，比如LAD与中间支，或LAD与LCX。防止高位的对角支或OM支，因LAD-LCX双支架而受到挤压而闭塞，围术期死亡率很高。 2.左主干分叉病变合并钙化迂曲：对于合并钙化迂曲的左主干分叉非常棘手，需要经股动脉强支撑７Ｆ以上指引导管，并对病变进行充分预处理，包括NC球囊、棘突球囊、切割球囊等，个别情况下需要旋磨＋切割球囊联合斑块重塑的特殊技术，方能将分叉处斑块重新塑型，使导丝等器械容易通过。 3.左主干分叉病变合并CTO病变：左主干病变合并CTO病变是预后不良的一个因素。对于无法耐受或外科拒绝的此类患者，往往需要首先开通CTO病变，再进行左主干分叉病变的处理。如果RCA为CTO病变，逆向开通时应注意左主干的缺血风险。 总之，复杂左主干分叉病变属高风险病变类型，应谨慎评估风险，IVUS／OCT及FFR的联合使用评估缺血及优化支架置入，选用新型DES，特殊类型的复杂左主干分叉病变需要特殊技术技巧。2016年TCT上公布的EXCEL试验结果中，24%的SYNTAX评分>32分，３年随访结果提示，PCI与CABG均可行，甚至PCI是优选疗法。此项研究的结果将具有划时代的意义，对今后ULMCA的治疗产生深远的影响。未来复杂左主干分叉病变的PCI疗效期待更大型临床试验数据。 对于适合进行PCI的左主干分叉病变患者，优化治疗的前提是什么？ 对复杂左主干病变进行谨慎评估，是优化治疗的一个重要前提。对于合并慢性闭塞病变、血管迂曲钙化、多个分支开口狭窄情况、心肾功能等多种复杂因素时，优化LM治疗策略对于手术成功率、围术期及远期事件率、以及预后都至关重要。 EuroSCORE、Parsonnet、STS积分主要用于心外科术前风险的评估。SYNTAX积分是一种评估患者PCI手术风险的有效工具。如果将临床因素考虑在内，SYNTAXⅡ积分、NERSⅡ、GRC（globalriskcalculation）积分、预测准确性进一步提高。 手术中什么时候需要做好血液动力学支持？ 单纯左主干开口及体部病变及简单的左主干分叉病变，在大部分情况下，并不需在术中一定使用器械辅助。患者的血液动力学稳定，只要迅速快捷地开通左主干严重狭窄，基本可平稳完成。但如果患者存在严重的心功能不全、左主干复杂病变、操作复杂、合并钙化、慢血流风险高、血液动力学不稳定等情况，需要术中应用血液动力学支持。尽管TandemHeart和Impella较IABP能够降低远期死亡率，但目前国内可使用的仅有IABP及ECMO，保证高危患者术中平稳有一定效果。 左主干分叉的治疗终极目标是什么？ 左主干分叉的PCI术中治疗的目标是最佳的血流、最优化的支架贴壁、LAD及LCX无受累。终极目标是长期疗效良好，无MACE事件及再狭窄。为达到这三个理想目的，需从置入支架的平台、技术及长期疗效三方面来考虑优化。 1.支架平台：需考虑支架金属丝的形状厚度、最大侧孔面积，其往往与再次rewiring的难易程度有关，支架的最大扩张能力、径向支撑力、柔顺性等因素往往与支架是否能够理想贴壁以及近端POT效果有关。 2.支架技术：单支架技术优于双支架技术同样适用于左主干分叉病变。但对于左主干真分叉病变来说，双支架技术能够充分保证LAD及LCX的通畅。何种双支架技术更优尚存在一定争论，也需要根据左主干分叉的解剖角度及病变分布而定。SYNTAX研究的一个亚组研究证实无论单支架还是双支架技术，PCI术后收缩－舒张角度范围（SDR）与预后有密切关系，SDR＞10°优于SDR＜10°，说明任何一种支架技术，如果对左主干分叉的原始角度过多的限制，将影响长期预后。此外无论哪种双支架技术，支架置入后POC区支架内面积预测远期事件率价值更高，因为POC区涉及LAD及LXC开口大小。POC区支架贴壁情况决定了左主干支架术后的疗效。 ３.辅助优化工具的使用：Park等发表研究证实，IVUS指导LM分叉病变治疗可以指导支架置入以改善术后效果，明显减少MACE，ST和再次血运重建的比例，改善短期和长期死亡和心肌梗死发生率。Kang等的研究结果给我们提供了改善LM分叉处置入DES后远期效果的IVUS标准。术后即刻各部分的MSA分别为5.0mm2（LCX开口）、6.3mm2（LAD开口）、7.2mm2（POC）和8.2mm2（LM末端）是预测各部位ISR的最佳标准。新一代FD及3D-OCT的出现，使OCT对左主干的评估不再是禁忌。FD及3D-OCT在评估左主干多分叉病变各支斑块负荷及分布方面有重要价值，往往改变我们的手术策略。支架术后评估对诊断支架贴壁不良，支架边缘夹层，组织脱垂等方面更为敏感，显示了在复杂LM病变中应用的安全性和可行性。尤其是3D-OCT的使用FFR在复杂左主干分叉病变中，主要应用与评估：（1）左主干三分叉时各个分支是否存在有临床意义的缺血；（2）LCX临界病变是否需要干预以及LM-LAD置入支架后，LCX开口受累是否需要再干预；（3）LM分叉病变合并三支病变时，评估有临床缺血意义的需要干预的血管。 |
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