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左主干病变（LMT）是冠心病（CAD）的特殊类型，可以通过单纯药物、PCI 或 CABG 进行治疗。尽管目前临床研究和指南对于理解和指导 LMT 的临床决策发挥重要作用，但这些临床试验所包括的患者只反映了临床实践中的一小部分。因此，LMT 血运重建的策略选择一直是临床争论的话题。制定最优的个体化治疗策略仍然非常困难。美国心脏病学院的心脏外科委员会和介入委员会合作，在 JACC 杂志发表综述《A Practical Approach to Left Main Coronary Artery Disease》，为 LMT 治疗策略提出了建议和临床路径。
左主冠状动脉（LM）源于主动脉，分支为左前降支（LAD）和左环状动脉（LCx）。左心室大部分甚至全部（75%～100%）由 LM 供血；因此，LM 斑块破裂引起心肌梗死可能涉及整个左心室，甚至在左优势患者中还会导致下壁心肌梗死。LM 狭窄可发生在近端（23%）、中段（15%）和远端（61%），根据病变的位置和严重程度，治疗策略可能有所不同。LM 病变患者通常同时合并多支血管病变（MVD），孤立的 LMT 只有 4%～6%。早期研究发现，LM 狭窄 50% 至 70% 的患者行 CABG 后具有显著的生存获益。因此，LM 疾病的治疗阈值被设定为 50%，而其他冠脉的显著狭窄定义为直径减少 > 70%。同时，诊断 LMT 显著狭窄的冠状动脉造影标准也被定义为管腔直径缩小 > 50%；进一步又可以将病变的严重程度细分为中度（50% 至 69%）、重度（70% 至 90%）和严重狭窄（> 90%）。
在临床实践中， LMT 的治疗策略包括：药物治疗、PCI 或 CABG，需要多学科团队讨论后共同制定，最佳的团队应由心脏病专家、介入心脏病专家、心脏外科医生、麻醉医师和患者/家庭共同决策组成。总的来说，术前综合评估的目的是分析临床、解剖和操作因素，比较 CABG、PCI 和药物治疗的短期、中期和长期预后，充分评估风险及获益。药物治疗左主干（LM）病变的死亡率约 73%。前期大量研究证据表明：在稳定 LMT 患者中，血运重建患者生存率远高于单纯的药物治疗。因此，推荐稳定 LMT 患者应积极进行血运重建。需要注意的是 LMT 具有异质性，临床指南仅提供了一个大体治疗框架和原则，个体化的治疗策略还需要兼顾其他因素。因此，该文提供了一个关于 LMT 治疗的决策路径，建议多学科心脏团队共同参与决策，在临床指南推荐的基础上，综合考虑临床、手术操作、术者和机构等因素，同时兼顾患者的个人选择。
在权衡 PCI 与 CABG 治疗 LMT 的风险和益处时，首先要考虑患者因素，同时也要考虑到可能影响预后的临床因素。从患者角度考虑治疗策略的因素包括：症状缓解、寿命、恢复时间和术后并发症。在讨论临床因素时，可以采用客观的评分系统：包括 STS（胸外科医师协会）临床风险评分、EuroSCORE II 和 NCDR 评分。综合解剖学和临床的评分系统包括：SYNTAX 评分和 2020 更新的 SYNTAX II 评分。建议与患者或其家庭成员进行谈话时，尽量减少知识背景差异导致的理解误差，最大限度地说明 LMT 的临床意义、可能的治疗方案，以及每种方法的预期风险和获益。在评估 LMT 的血运重建策略时，必须考虑到孤立性 LMT 并不常见，往往会伴随着严重多支病变，在决定采用 PCI 与 CABG 手术治疗时，应充分考虑技术方面因素，以实现完全血运重建。当 CABG 和 PCI 都不理想时，也可以考虑杂交手术或分阶段治疗。LMT 的解剖特点可能会增加 PCI 难度。大多数 LMT 涉及 LM 分叉（LMB），与开口病变和中段病变相比，LM 分叉病变更为复杂。对于 LMB，首先要考虑单支架策略 vs 双支架策略。虽然绝大多数的 LMB PCI 可以采用单支架策略，但解剖结构复杂的病变需要采用双支架策略。因此，病变局部解剖是评估 PCI 可行性的重要因素，也是决定治疗策略的重要因素。第二，关于双支架策略，DK-Crush 似乎优于 culotte 术式。SYNTAX 评分是评估病变复杂性常用的评分系统。DEFINITION 研究根据局部解剖特点制定了区分简单与复杂病变的标准，并发现 30% 的患者存在复杂分叉病变。后续的多中心随机 DEFINITION II 研究表明，与单支架策略相比，双支架策略可以改善患者预后，而 EBC MAIN（欧洲分叉俱乐部左主干病变）试验表明，与双支架策略相比，单支架策略的 MACE 事件增加，但没有达到统计学意义。因此，关于左主干分叉病变 PCI 的双支架策略与单支架策略，目前研究结果仍存在矛盾，且研究之间缺乏标准化，目前尚无法对其优越性作出明确的结论。腔内影像技术可以准确评估病变严重程度，对于 PCI 策略的选择至关重要，可以帮助选择合适的支架尺寸，并判断支架贴壁情况。对于 LMT 临界病变，血管内超声（IVUS）可以帮助准确评估管腔狭窄程度，如果 IVUS 显示最小管腔面积（MLA）> 6 mm²，一般认为可以推迟 PCI 治疗。在亚洲人群中，MLA 的 Cutoff 值为 4.5 mm²，小于欧美人群。冠脉生理学检查（FFR）可以帮助评估 LMT 的血流动力学意义，有助于决定是否需要进行血运重建，并在行 Provisional 支架策略时评估边支血流是否受损。FFR 值 > 0.8 代表可以推迟 PCI。对于 LMT 患者，特别是左主干分叉病变、血流动力学不稳定或射血分数低的患者，他们可能无法耐受复杂的 PCI 过程。并且使用左室机械辅助装置（如 Impella 或 IABP）可以提供必要的血流动力学支持。
孤立的 LM 病变适合 CABG，因为远端冠脉适合搭桥。LMT 合并 MVD 的患者，如果远端有足够的（至少 1.5 mm）目标血管，也可以实现完全血运重建。如果远端冠脉直径较小、存在钙化或心肌桥会增加 CABG 手术复杂性。
· 在体外循环 CABG 手术中，严重的 LM 狭窄病变会增加心脏停跳的风险。 · 在严重的 LMT 中，患者在麻醉诱导过程中可能会出现血流动力学不稳定，因此在诱导麻醉时应尽量减少心脏抑制药物，使用机械辅助装置（如 IABP）可以缓解这一问题。 · 主动脉严重钙化或动脉粥样硬化适用于不停跳 CABG，可以避免桥血管与主动脉吻合，并减少栓塞性脑卒中。 目前研究发现：微创手术和杂交手术可以避免开胸，具有广泛的应用前景。· 目前有 4 项 RCT 研究，比较 CABG 和 PCI 治疗 LMT 的有效性 
在这 4 项主要研究中，LMT 被定义为狭窄 > 50%，但 EXCEL 研究将 LMT 定义为狭窄 > 70%。 另一个区别是，EXCEL 和 NOBLE 试验建议采用 IVUS 指导 PCI 策略。虽然在这些试验中没有对 IVUS 进行正式研究，但亚组分析表明，使用 IVUS 可以减少靶病变血管重建。 · 以上 RCT 研究之间存在矛盾，后续进行了多项荟萃分析 这些荟萃分析一致表明：CABG 和 PCI 之间死亡率无明显统计学差异。 
以上表格中围术期 MI 发生率的差异取决于具体研究中使用的生物标志物和 MI 的定义，但总体结果提示： - CABG 自发性 MI 的发生率比 PCI 低； - PCI 和 CABG 相比，脑卒中风险相似； - CABG 后再血管化风险显著低于 PCI。 · 以上 4 项比较 CABG 和 PCI 治疗 LMT 研究的随访数据如下表 
LMT 是 CAD 的特殊类型，大量证据表明，在稳定患者中，血运重建比单纯的药物治疗更有利于患者预后。对于病情稳定的 LMT 患者，强烈建议在充分准备的情况下进行干预。在紧急情况下，首选快速的多学科团队合作决策。大多数危重和/或严重 LM 狭窄的患者应该接受快速手术评估。对于 CABG 风险过高的患者，应该由经验丰富的介入团队评估 PCI 的可行性，而不是简单地将患者归于单纯的药物治疗策略。通过冠脉造影对 LM 狭窄程度的评估可能存在误差。因此，对于中度 LM 狭窄，建议使用腔内影像技术或生理学技术评估。最后，要考虑对接受血运重建的 LMT 患者进行长期随访及规范基础治疗：对于接受 PCI 的 LMT 患者，必须启动双重抗血小板治疗，并且告知患者遵守双重抗血小板治疗的重要性，以避免出现支架内血栓等并发症；所有 LMT 患者都需要根据指南给予积极的基础治疗，包括高强度他汀类药物、改变生活方式（如戒烟和运动）、控制高血压（包括 β-受体阻滞剂和 ACEI/ARB）、控制糖尿病和其他心血管危险因素；对于左心功能障碍的患者，根据指南给予最优化药物治疗。 · LMT 是冠心病的特殊类型，可分为近端、中段和远端病变，并经常合并多支血管病变。· 在为 LMT 患者选择血运重建策略时，建议采用心脏团队的方法，综合考虑临床、手术操作、术者及机构等因素，并结合临床指南。参考文献：Davidson LJ, Cleveland JC, Welt FG, Anwaruddin S, Bonow RO, Firstenberg MS, Gaudino MF, Gersh BJ, Grubb KJ, Kirtane AJ, Tamis-Holland JE, Truesdell AG, Windecker S, Taha RA, Malaisrie SC. A Practical Approach to Left Main Coronary Artery Disease: JACC State-of-the-Art Review. J Am Coll Cardiol. 2022 Nov 29;80(22):2119-2134. doi: 10.1016/j.jacc.2022.09.034. PMID: 36423996.
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