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冠心病左主干病变治疗策略至关重要

2016-01-28  李涣

“左主干病变是指冠状动脉直径狭窄程度≥50%的病变,最多见原因为动脉粥样硬化,其次有梅毒性主动脉炎、风湿性主动脉炎、主动脉瓣狭窄、心脏外科手术和冠状动脉内损伤等。因其解剖位置重要,一旦发生狭窄甚至闭塞性病变,如不进行及时有效的治疗,可能导致严重不良后果。”这是安贞医院柳景华教授主编出版《冠心病:左主干病变血运重建策略》一书的初衷。

冠心病左主干病变治疗策略至关重要

20世纪80年代,单纯球囊扩张是冠状动脉介入治疗的主要方式。但其术后急性闭塞及术后再狭窄等问题较为突出,左主干病变被视为单纯球囊扩张时代的禁忌证。90年代,冠状动脉金属裸支架的应用拓宽了经皮冠状动脉介入治疗的适应证,心脏介入医生开始应用金属裸支架治疗左主干病变,但术后再狭窄率比较高,因此左主干病变主要通过冠状动脉旁路移植术治疗。随着药物洗脱支架的普遍应用,支架再狭窄率明显降低,经皮冠状动脉介入治疗范围不断突破禁区,左主干病变的药物洗脱支架治疗也取得了比较好的效果。迄今为止,在部分冠状动脉病变的血运重建术式选择上,经皮冠状动脉介入治疗与冠状动脉旁路移植术之间究竟孰优孰劣仍是争论焦点。

CABG属于20世纪人类医学史的重大成就,l967年Kolessov报道了成功使用乳内动脉和大隐静脉,跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位,将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上,即首例CABG,随后CABG迅速发展并得到了广泛的推广。迄为止,CABG仍然是无保护左主干病变最有效的治疗方法之一。近年来,左主干病变PCI和CABG的对比研究结果证实了左主干PCI的疗效,使得左主干PCI的数量越来越多。对于CABG如何进一步的优化近期和远期的结果,如何减少创伤性等这方面的研究也相应地变得越来越重要了。

冠心病左主干病变治疗策略至关重要

柳景华教授强调,左主干病变是一类高危冠状动脉病变,积极进行血运重建可降低严重心脑血管事件风险、改善患者预后。临床决策时,心脏团队首先应评估CABG和PCI的手术风险和可能获益,同时还应考虑到患者疾病状况、术中经验和现实条件,选择最佳的个体化治疗方案。大量循证医学证据显示,CABG是左主干病变血运重建的首选方案。而PCI可选择性用于病变相对简单、外科手术高危的左主干病变患者。HCR作为一种替代性血运重建方案,可选择性用于难以进行常规CABG和PCI的左主干病变患者。左主干支架的选择以DES为佳。

另外,左主干狭窄病变的影像及功能评估,对于治疗决策的选择和PCl术后效果的评价,扮演着重要的角色。传统的冠状动脉造影是左主主干病变诊断的“金标准”,但它在定量评价病变狭窄时有很多缺点。一些研究表明,依据传统的冠状动脉造影,不同术者对狭窄的判断差异很大,在判断左主干狭窄病变时这些缺点尤其明显。支架置人后常规血管造影不能准确反映患者预后,而真实的狭窄严重程度和患者的临床预后密切相关。基于上述原因,血管造影需要同其他的侵入性评估技术相结合,如侧重形态学特征的IVUS和侧重功能学分析的FFR等。除了这些技术,其他如光学相干断层扫描技术(OCT)和三维定量冠状动脉分析,也已成为左主干临床研究的重要方法。此外,除了侵入性方法外,新的非侵入性图像成形技术如螺旋CT和心血管核磁共振成像,已逐渐成为冠状动脉粥样硬化疾病的诊断手段和术后随访,进行形态和功能评估的有用工具。

值得一提的是,冠状动脉介入性治疗后左主干狭窄的重要原因是器械操作,导管、导丝损伤冠状动脉内膜,尤其是导管的粗暴操作可引起左主干完全闭塞,导致致命性后果。前降支和回旋支开口病变在PCI治疗后发生再狭窄,也可逆向延伸至左主干远段。大多数左主干病变累及左主干末段分叉。按侧支情况,左主干病变可分为有保护和无保护左主干病变两种亚型,前者是指以前经冠状动脉移植搭桥至左冠状动脉一支或多支主干的通畅血管桥,或自身存在自右向左的良好侧支循环;后者指不存在上述的移植血管桥和自身侧支循环,这也是在临床工作中介入医师遇到最多的病变类型。

对于急性冠状动脉综合征的治疗,除了早期的血运重建之外,有效地抗凝治疗也十分关键。但是,对于左主干PCI的抗栓治疗,一定要根据患者临床特点、介入操作情况和实验室检查结果,个体化抗栓治疗,作为临床医生,要向患者反复强调双联抗血小板治疗的重要性,不可随意减量或停药,避免出现停用抗血小板药物后出现支架血栓的灾难性后果,还要向患者强调临床随访和冠状动脉造影随访的必要性,只有这样,才能将支架血栓的风险降到最低。

据悉,首都医科大学附属北京安贞医院在国内率先开展左主干病变的支架置入治疗,近20年来积累了大量临床经验,为进一步普及推广左主干病变的血运重建技术,国内外30余位知名中青年介入专家共同参与了本书的撰写工作。全书共分左主干解剖、左主干病变影像及功能学评价、左主干病变血运重建技巧、左主干病变血运重建最新临床研究以及左主干病变的抗栓治疗五章。对左主干病变正常解剖、变异、畸形和病理解剖进行了详尽的叙述;对左主干病变的影像学、功能学结合临床实践和最新文献进展进行了深入的分析,阐明影像与功能互补可以发现假性正常左主干病变,另一方面也可以剔除部分貌似严重左主干病变的病例。在左主干病变的血运重建方面,介绍了左主干病变的血运重建策略、左主干病变危险分层、冠状动脉旁路移植术和经皮冠状动脉介入治疗技巧。尤其对左主干病变血运重建时血流动力学支持、新型可吸收支架的应用和复合冠状动脉血运重建术的策略与技巧进行了重点论述,是本书的亮点之一。

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