【2016东北会】杨萍：2015冠脉介入领域几个热点解析

作者：刘龙  杨萍（吉林大学中日联谊医院）

　　近年来,随着经皮冠状动脉介入治疗（PCI）治疗理念和治疗器械不断更新,治疗技术和临床试验亦不断地完善，热点多多，但重要的还是集中在血运重建策略、可吸收支架效果、优化抗栓治疗和出血风险管理等方面，现就这几方面的试验结果加以解析。

一、经皮冠状动脉介入治疗（PCI）与冠状动脉搭桥手术（CABG）的比较

　　对于多支血管病变，是选择CABG还是PCI,一直困扰着临床医生，鉴于新一代DES能够改善患者临床预后，它们与冠状动脉搭桥手术（CABG）的疗效对比就变得十分重要。发表于BEST试验是一项随机、平行、对照试验，共纳入了27个研究中心的880例多支冠状动脉病变患者，随机予以CABG或PCI（依维莫司涂层支架）。平均随访4.6年后，PCI组主要心脏不良事件发生率高于CABG组（15.3 vs.10.6％，P=0.04），再次血运重建与自发性心肌梗死发生率PCI组高于CABG组，特别是对于合并糖尿病的MVD患者，可从CABG治疗中获益更大。这表明目前CABG在多支复杂病变中起到不可忽视的作用，同时也希望有越来越多的循证医学的证据的发表来指导临床治疗。

　　对于无保护左主干冠脉狭窄患者，PCI还是CABG？PRECOMBAT Study研究纳入了600例无保护左主干冠脉狭窄患者。随机分配到PCI组（接受西罗莫司洗脱支架）或CABG组，各300例患者。主要终点为主要不良心脑血管事件（MACCE），是包括全因死亡、心肌梗死、卒中或缺血驱动的靶血管血运重建在内的复合终点。次要终点为主要终点的单一组分。5年时，PCI组和CABG组死亡率分别为5.7％和7.9％（p=0.32），心梗发生率分别为2.0％和1.7％（p = 0.76），卒中发生率分别为0.7％和0.7％（p = 0.99），缺血驱动的靶血管血运重建率分别为11.4％和5.5％（p= 0.012）。上述分析表明，5年随访时接受西罗莫司洗脱支架PCI或CABG的无保护左主干狭窄患者的MACCE发生率无显著差异。主要终点的单一组分结果低于预期，除了靶血管血运重建其他结果均相似。MAIN COMPARE研究表明5年随访PCI与CABG相比两组病死率及卒中复合终点没有统计学差异，但再次血管重建率PCI组高于CABG组，SYNTAX研究也得出相似的结论。大量循证医学证据显示，CABG是左主干复杂病变血运重建的首选方案。而PCI可选择性用于病变相对简单、外科手术高危的左主干病变患者。虽然CABG目前仍为左主干狭窄患者的标准治疗，但支持PCI的数据正在增加。2014版欧洲心肌血运重建指南把累及左前降支近端的单支或双支血管病变、SYNTAX积分≤22的LM 或三支病变，血运重建策略选择CABG 和PCI均为I类推荐。SYNTAX积分在23-32分的LM病变行PCI治疗也不再是禁忌（IIa, B）。但SYNTAX积分>32分的LM病变和SYNTAX积分>23分的三支病变仍然建议CABG（I类推荐），而不适宜PCI（III,B）。

二、生物可吸收支架（BVS）的初步评价

　　生物可吸收支架（BVS）可以作为介入心脏病学领域中的医疗技术上的革新之一，体内的支架从无到有，从有到无，可吸收支架的出现将可能是冠脉介入领域的一大突破。BVS在血管生理收缩功能学的恢复、血管内的异物的清除、不影响未来需要外科搭桥的血管保护等方面都具有不可替代优势。Salvatore Cassese等研究者对6项试验进行荟萃分析，共入选2337例可吸收支架植入者与1401例钴铬或铂铬合金支架植入者，受试者均为接受经皮血运重建的缺血性心脏病患者：ABSORB China （480例患者）、ABSORB II （501）、ABSORB III （2008）、ABSORB Japan （400）、EVERBIO II （158）与TROFI II （191）主要有效性终点是靶病变血运重建，安全性终点是明确或可能的支架血栓，次要终点是靶病变失败率（包括心源性死亡、靶血管心梗、缺血所致靶病变血运重建）、心梗、死亡及晚期管腔丢失。依维莫司涂层生物可吸收支架的患者的再次血运重建比例与依维莫司涂层传统金属支架患者相似，但前者发生支架内血栓及晚期管腔丢失的风险均高于后者，其中前者支架血栓风险是后者的两倍。且前者的最高风险集中在术后1~30天内。同样，可吸收支架组随访期间的心梗发生率也高于金属支架组（5.2％ vs. 3.5％），但没有统计学差异。目前大部分临床试验可吸收支架均是简单的安全的病变，随着设备技术的完善和植入经验的增多，以及循证医学证据的增多，可吸收生物支架的适应症也会增多，其前景是光明的。

三、双抗血小板治疗的持续时间（DAPT）的争议

　　DES术后长期阿司匹林与P2Y12受体拮抗剂组成的双联抗血小板治疗（DAPT）是预防支架内血栓形成的主要措施，DAPT的获益/风险仍然是很多学者关心和讨论的问题， 2016年发表于《欧洲心脏杂志》（EHJ）的一篇荟萃分析对33435例既往有MI病史的高危冠心病患者分析后显示，延长双抗治疗可减少缺血性心血管事件，显著减少心血管死亡、再发MI、卒中；、支架内血栓形成，同时增加主要出血事件，但致死性出血无增加。就延长DAPT持续时间的利弊而言，很多荟萃分析支持对部分患者延长DAPT治疗，前提是权衡患者的缺血和出血风险。

　　今年ACC/AHA冠心病患者双联抗血小板治疗疗程指南指出，针对冠脉支架置入后采用DAPT的ACS（NSTE-ACS或STEMI）患者，若能耐受DAPT、无出血并发症，或者无出血高危（如之前DAPT时曾出血、凝血障碍、采用口服抗凝药治疗），12个月之后继续DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）可能是合理的（IIb类推荐）。然而，对于出血风险高（如采用口服抗凝药治疗）、发生重度出血并发症的风险高（如大型颅内手术）、或者发展为有临床意义的明显出血的ACS患者，双抗6个月后停止P2Y12抑制剂治疗可能是合理的。临床医生在决策ACS患者是否接受延长DAPT治疗，应综合考虑缺血事件风险、支架内血栓形成风险和出血风险的利弊平衡。