吴镜：ACS患者如何用好抗血小板药物？？

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ACS患者的抗血小板治疗策略

一、指南建议ACS患者长期抗血小板治疗

2015 中国STEMI诊疗指南：

所有STE-ACS患者出院后均应长期服用阿司匹林

二、ESC2015 NSTE-ACS指南口服抗血小板药物的推荐

* 替格瑞洛禁忌证：有颅内出血史或活动性出血患者

* 普拉格雷禁忌证：有颅内出血史或活动性出血，缺血性卒中或TIA，一般不建议年龄≧75岁或体重<>

三、新指南降低了对GPIIb/IIIa受体抑制剂的推荐

四、ESC2015 NSTE-ACS指南：DAPT治疗

五、新指南对双抗疗程的推荐：突破1年限制

六、首次明确推荐CABG术后双抗治疗12个月

七、2016年ACC/AHA：DAPT指南推荐

• 对于PCI术后接受DAPT的急性冠脉综合征（ACS）患者，P2Y12抑制剂治疗应至少持续12个月（ⅠB）

• 对于置入支架后可耐受DAPT、未发生出血并发症、且无出血高危因素的ACS患者，DAPT（氯吡格雷、普拉格雷或替格瑞洛）持续12个月以上可能是合理的（Ⅱb A）。DAPT研究给出的风险评分可能有助于冠心病患者的DAPT治疗决策

• 对于置入支架后接受DAPT的ACS患者以及单纯接受药物治疗（无血运重建）的非ST段抬高性ACS（NSTEACS）患者，优先选择替格瑞洛（较氯吡格雷）是合理的（Ⅱa B）；对于无出血高危因素、无卒中和短暂性脑缺血发作（TIA）病史的患者，优先选择普拉格雷（较氯吡格雷）是合理的（Ⅱa B）

• 对于正在接受DAPT且拟行冠状动脉旁路移植术（CABG）的ACS患者，应在CABG术后继续接受P2Y12抑制剂治疗，确保在发病后完成12个月的DAPT（Ⅰ C）

• 对于接受联合纤溶治疗与DAPT治疗的ST段抬高性心肌梗死（STEMI）患者，P2Y12抑制剂（氯吡格雷）至少持续14天（ⅠA），理想情况下至少为12个月（ⅠC）

• 支架置入后，置入BMS患者的非心脏手术应推迟30天，置入DES患者则应推迟6个月（ⅠB）。若患者置入支架后必须行外科手术而停用DAPT，应继续阿司匹林治疗，并在术后尽快恢复P2Y12抑制剂治疗（ⅠC）

12个月DAPT是ACS患者

抗血小板治疗的基础

八、DAPT相关研究

• 双抗疗程研究结果不一致，与入选患者的风险水平不一致有关

• 抗疗程1年的证据是最充分的

九、您如何更合理决定DAPT时程

• 3-6个月

• 12个月

• >12个月

十、双抗疗程临床决策，强制使用期后根据临床情况判断是否延长使用

十一、延长DAPT疗程取决于三个因素（缺血高风险）

1. 患者因素：合并糖尿病，肾功异常，心衰，寄往发生过支架内血栓或存在外周血管病变，这些患者可以从更长的疗程中获益

2. 冠脉局部解剖因素：长病变，分叉病变，小血管病变，复杂的冠脉病变，也需要更长时间的双抗治疗

3. 就支架本身而言，第一代DES，长支架，多个支架，应该采取更长的疗程

十二、如何用好抗血小板药物这把剑

• 缺血和出血并发症均可致命，长期死亡率是二者的“复合”结果

• 减少出血事件成为进一步提高治疗结果的主要目标

• 理想的抗血小板治疗策略最大化净获益

未完待续

明日预告：如何评估DAPT时程？

PPI与抗血小板药的配合

作者 | 吴镜

编辑 | 方露

主任医师，医学学士。

《心血管病学进展》杂志编委，从事心血管内科专业20余年，有丰富的临床经验，擅长高血压、冠心病、心律失常、心力衰竭等疑难危重症诊治，成功抢救出色诊断多次荣获一等奖。作为主研人员申请成都市卫生局资助科研课题1项，承担成都市“十一五”攻关课题1项，发表论文20余篇。

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