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本文作者：地高辛  老百姓都知道，冠心病发展到一定阶段的时候需要植入支架，来开通堵塞血管，这样的观念早已深入人心。然而，有少部分人群，如已植入支架治疗的患者、伴并发症或有介入治疗禁忌证的ACS高危患者等，支架植入并非首选治疗方案时，药物抗血小板治疗仍是不可缺少的选择。基于这样的需求，我国的专家学者制定了相关的专家共识，为临床医生提供更具体、更符合中国国情的治疗建议。  治疗前需评估缺血和出血风险 对于非血运重建治疗（介入治疗）的ACS患者，在接受抗血小板治疗前应充分权衡缺血和出血风险。临床常见的高缺血风险因素包括：既往心肌梗死或卒中史、心电图ST段压低、高龄、肾功能不全、糖尿病、贫血、左心室功能障碍、冠状动脉多支病变、复杂冠状动脉PCI(如左主干、分叉、弥漫长病变)等。高出血风险因素包括：高龄、女性、肾功能不全、慢性心力衰竭、血小板减少或抗血小板治疗后抑制过度、贫血、低体重指数、合用非维生素K拮抗剂口服抗凝药等。 抗血小板治疗的具体建议 1阿司匹林 如无禁忌证，所有非血运重建ACS患者均应口服阿司匹林。首剂负荷量150-300mg(仅适合于未服用过阿司匹林的患者)，并以75-100mg/d长期服用。 2P2Y12受体抑制剂 非血运重建ACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y12抑制剂。P2Y12抑制剂选择应权衡缺血和出血风险。可首选替格瑞洛(180mg负荷剂量，90mg、2次/d维持)，当出血风险较高(如合并出血高危因素CRUSADE评分>40)或替格瑞洛不适用/不耐受，不可获得时,氯吡格雷(300mg负荷剂量，75mg/d维持)是合理的选择。 3P2Y12受体抑制剂治疗时程 ①非血运重建ACS患者，推荐DAPT(替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林)至少持续12个月。除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌证。 ②非血运重建ACS患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT超过12个月。最长至30个月。 ③心肌梗死后1-3年且伴有至少1项缺血高危因素(≥65岁、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肌酐清除率<60ml/min)者。可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛(60mg、2次/d)长期治疗，最长可至36个月，治疗期间严密监测有无出血情况。 ④出血风险较高的非血运重建ACS患者。应考虑至少1-3个月的氯吡格雷联合阿司匹林治疗，随后长期阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，且需密切注意出血发生情况。 4P2Y12受体抑制剂之间的转换使用 ①非血运重建ACS患者因替格瑞洛不耐受(出血或呼吸困难)而需停药时。转换为氯吡格雷治疗是合理的选择。 ②由氯吡格雷转换为替格瑞洛时。直接给予替格瑞洛负荷剂量(180mg)，无需考虑氯吡格雷的剂量和服药时间。 ③由替格瑞洛转换为氯吡格雷时。需在替格瑞洛最后一剂24h后给予氯吡格雷负荷剂量(300～600mg)。若因出血或担心出血而选择降阶治疗的患者，在替格瑞洛最后一剂24h后给予氯吡格雷维持剂量(75mg/d)。 ④ACS患者在极晚期(>1年)由氯吡格雷75mg/d或替格瑞洛90mg、2次/d转换为替格瑞洛60mg、2次/d时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。 5糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂 糖蛋白(GP)IIb/IIIa受体拮抗剂(替罗非班)的使用建议： ①高危NSTE-ACS患者，尤其伴肌钙蛋白升高或糖尿病患者。在口服抗血小板药物并接受肝素或低分子肝素治疗的基础上，如缺血症状仍难以控制，在充分评估出血风险的情况下，可考虑加用GPII b/Ⅲa受体拮抗剂短期治疗(不超过36h)。 ②出血风险较高者慎用或禁用GPII b/lll a受体拮抗剂，用药期间实时监测血红蛋白及血小板计数,密切观察出血情况。 6磷酸二酯酶抑制剂 磷酸二酯酶抑制剂(西洛他唑)的使用建议： ①对于缺血风险较高的非血运重建ACS患者(如合并糖尿病、外周血管疾病)以及氯吡格雷治疗后血小板高反应性的特殊ACS患者，如替格瑞洛禁忌或不可获得，可考虑在氯吡格雷和阿司匹林基础上加用西洛他唑的三联抗血小板治疗。 ②对阿司匹林抵抗或不耐受患者，可选择西洛他唑联合P2Y12受体抑制剂的DAPT。 最后，除了抗血小板治疗外，ACS患者还应当联合其他抗心肌缺血药物，如β受体阻滞剂、硝酸酯类以及中成药麝香保心丸进行治疗。另外，为提高患者依从性，还鼓励对患者及家属定期开展教育培训。 今日公益直播安排 主题1：急性心肌缺血心电图表现 参考资料： 本文为作者授权好医术心学院原创发布。 |
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