韩雅玲：聚焦非血运重建ACS患者当代抗血小板治疗-《2018 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小...

非血运重建ACS患者是指本次发病以来未行PCI或冠状动脉旁路移植术，仅接受药物治疗（即保守治疗）的ACS患者，欧美指南称之为药物管理ACS患者。以往大量临床研究证实，无论是否接受血运重建，长期口服抗血小板治疗均可显著降低ACS患者全身动脉粥样硬化血栓风险，是最为重要的二级预防措施之一。我国非血运重建ACS患者规范服药的患者仅为10.26％，而规范的抗血小板治疗有望改善非血运重建ACS患者的临床预后。去年公布的《2018 急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗中国专家共识》（以下简称《共识》），具有重要的实践指导意义。

非血运重建ACS患者治疗现状及预后

近年来随着经皮冠状动脉介入治疗的不断普及，我国急性冠状动脉综合征（ACS）患者接受血运重建的比例明显增加，但非血运重建仍是大多数ACS患者的治疗选择，常见于以下几种类型：缺血低危患者（“不需要”）；既往已行血运重建、经济状况差患者（“不愿意”）；伴并发症或血运重建禁忌证（如复杂冠状动脉病变、合并糖尿病、慢性肾脏疾病或高龄和身体虚弱）、无PCI条件（“不可行”）。相较于血运重建，非血运重建ACS患者不良心血管事件风险更高、预后更差，故应特别关注这类患者。

EPICOR-Asia研究证实，非血运重建NSTE-ACS患者出院后2年内全因死亡率显著高于血运重建患者（8.7％ VS.3.0％，P<O.001）。在临床实践中，接受PCI的ACS患者受重视程度高于未接受PCI者，抗血小板治疗的处方率和依从性均显著高于非血运重建患者，目前，非血运重建ACS患者抗血小板治疗严重不足。来自丹麦的一项全国性调查显示，2012年全国住院STEMI患者中，接受和未接受PCI的患者双联抗血小板治疗的处方率分别为9l％和52％。

缺血和出血风险评估

非血运重建ACS患者接受抗血小板治疗前应充分权衡缺血和出血风险，以利于正确选择治疗策略，使患者获益最大化。权衡缺血风险时，可以使用GRACE或OPT-CAD评分进行缺血风险分层，如使用GRACE评分建议入院和出院时分别评估1次。在进行缺血风险评估的同时也应进行出血风险评估，可使用CRUSADE评分。

OPT-CAD评分是由国内冠心病患者抗血小板治疗大型登记注册研究数据推导出来的基于中国人群的预测评分系统。OPT-CAD评分系统包括年龄、心率、高血压、心肌梗死史、缺血性卒中史、肾功能不全、贫血、低左心室射血分数、肌钙蛋白升高、心电图ST段改变等10个临床常用指标。每一项赋予不同的权重，该评分的优势在于其是完全基于中国数据推导出来的，但仍需进一步验证。

抗血小板药物及治疗建议

目前可供临床使用的四大类抗血小板药物为：环氧酶（cox）-1抑制剂（阿司匹林、吲哚布芬）、P2Y₁₂受体抑制剂（目前国内常用的口服P2Y₁₂受体抑制剂包括氯吡格雷和替格瑞洛）、糖蛋白（GP）IIb／IIIa受体拮抗剂（替罗非班）、磷酸二酯酶抑制剂（西洛他唑）。

非血运重建ACS患者在阿司匹林基础上应尽早联合应用1种P2Y₁₂受体抑制剂。P2Y₁₂受体抑制剂的选择应权衡缺血和出血风险。可首选替格瑞洛（180 mg负荷剂量，90 mg、2次/d维持），当临床判断出血风险较高（如合并出血高危因素或CRUSADE评分>40）或替格瑞洛不适用/不耐受/不可获得时，氯吡格雷（300 mg负荷剂量，75 mg/d维持）是合理的选择。

针对P2Y₁₂受体抑制剂治疗时程，专家建议：

• 非血运重建ACS患者，推荐DAPT（替格瑞洛或氯吡格雷联合阿司匹林）至少持续12个月。除非存在高出血风险或发生出血等其他禁忌症。

• 非血运重建ACS患者，如出血风险较低或治疗期间无出血并发症，可考虑DAPT超过12个月，最长至30个月。

• 心肌梗死后1-3年且伴有至少1项缺血高危因素（≥65岁、糖尿病、2次心肌梗死、多支病变、肌酐清除率<60 ml/min）者。可考虑采用阿司匹林联合替格瑞洛（60 mg、2次/d）长期治疗，最长可至36个月，治疗期间严密监测有无出血情况。

• 出血风险较高的非血运重建ACS患者。应考虑至少1-3个月的氯吡格雷联合阿司匹林治疗，随后长期阿司匹林或氯吡格雷单药治疗，且需密切注意出血发生情况。

临床实践中非血运重建患者也常常面临不同P2Y₁₂受体抑制剂间的转换，口服P2Y₁₂抑制剂之间的转换按照欧洲DAPT指南分为两种类型，即针对缺血风险较高的“升阶治疗”（由氯吡格雷转换至替格瑞洛）、针对出血风险较高的“降阶治疗”（由替格瑞洛转换至氯吡格雷，或替格瑞洛90 mg转换至60 mg）。

针对口服P2Y₁₂受体抑制剂之间的转换，专家建议：

1. 非血运重建ACS患者因替格瑞洛不耐受（出血或呼吸困难）而需停药时，转换为氯吡格雷治疗是合理的选择。

2. 由氯吡格雷转换为替格瑞洛时，直接给予替格瑞洛负荷剂量（180mg），无需考虑氯吡格雷的剂量和服药时间。

3. 由替格瑞洛转换为氯吡格雷时，需在替格瑞洛最后一剂24 h后给予氯吡格雷负荷剂量（300～600 mg）。若因出血或担心出血而选择降阶治疗的患者，在替格瑞洛最后一剂24 h后给予氯吡格雷维持剂量（75 mg／d）。

4. ACS患者在极晚期（>1年）由氯吡格雷75 mg／d或替格瑞洛90 mg、2次/d转换为替格瑞洛60 mg、2次/d时，无需给予替格瑞洛负荷剂量。

特殊类型非血运重建ACS患者抗血小板治疗

对于一些特殊类型非血运重建ACS患者，抗血小板治疗较为复杂，治疗决策时需充分权衡利弊。目前，主要涉及8类特殊类型非血运重建ACS患者：高龄（≥75）、合并缺血性卒中／短暂性脑缺血发作（TIA）患者、合并肾功能不全、合并糖尿病、合用口服抗凝药、合并痛风／高尿酸血症、合并血小板减少、抗血小板药物治疗反应多样性。

高龄（≥75岁）患者往往缺血、出血双高危、合并症多、药物存在相互作用、临床证据少，属于“脆弱病人”群体。针对高龄（≥75岁）非血运重建ACS患者的抗血小板治疗，专家建议：≥75岁非血运重建ACS患者，建议在阿司匹林基础上首选联合氯吡格雷治疗，疗程为12个月。可根据患者缺血与出血风险个体化延长或缩短。出血风险低的患者，阿司匹林联用替格瑞洛可作为治疗选择，但应警惕出血的风险。可见，高龄（≥75岁）患者不是完全避免替格瑞洛的使用，只要患者出血风险低，替格瑞洛可以考虑使用。

针对合并缺血性卒中／短暂性脑缺血发作（TIA）的非血运重建ACS患者抗血小板治疗，专家建议：（1）合并急性轻型缺血性卒中或TIA的非血运重建ACS患者，推荐发病早期（24 h内）开始阿司匹林联合氯吡格雷治疗，阿司匹林禁忌者可采用氯吡格雷单药治疗，21 d后权衡缺血和出血风险决定DAPT或氯吡格雷单药长期治疗。（2）合并中重度缺血性卒中的非血运重建ACS患者。推荐发病早期（24 h内）开始阿司匹林或氯吡格雷单药治疗。2周后权衡缺血和出血风险决定是否恢复DAPT。（3）既往合并缺血性卒中或TIA史的非血运重建ACS患者。推荐阿司匹林联合氯吡格雷或替格瑞洛持续治疗12个月。

针对合并肾功能不全的非血运重建ACS患者抗血小板治疗，专家建议：

1. 轻中度肾功能不全（30 ml/min·1.73 m^-2<eGFR<90 ml/min·1.73 m^-2）患者，推荐阿司匹林（100 mg/d）联合替格瑞洛（负荷剂量180 mg。维持剂量90 mg、2次/d）或氯吡格雷（负荷剂量300 mg，维持剂量75 mg/d）。

2. 重度肾功能不全（eGFR<30 ml/min·1.73 m^-2）的患者，首选阿司匹林（100 mg/d）联合氯吡格雷（75 mg/d）。

针对合并糖尿病的非血运重建ACS患者抗血小板治疗，专家建议：合并糖尿病的非血运重建ACS患者，可在阿司匹林基础上联用1种P2Y₁₂受体抑制剂（替格瑞洛180 mg负荷剂量，90 mg、2次/d维持；或氯吡格雷300 mg负荷剂量，75 mg/d维持），并持续至少12个月。

针对合用口服抗凝药的非血运重建ACS患者抗血小板治疗，专家建议：（1）合并肺栓塞（VTE）的非血运重建ACS患者：可选择阿司匹林（100 mg／d）和氯吡格雷（负荷剂量300 mg。维持剂量75 mg／d）及NOAC或华法林三联抗栓治疗至少3个月；出血风险较高者，可起始给予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗。3个月后根据病情决定是否停用NOAC或华法林。（2）高缺血风险ACS合并非瓣膜房颤（NVAF）患者，应用NOAC或华法林加阿司匹林及氯吡格雷的三联抗栓治疗至少1个月，权衡缺血和出血风险后可持续三联抗栓治疗最长至6个月，之后继续NOAC或华法林加氯吡格雷两联抗栓治疗至12个月，其后予OAC单药长期治疗。（3）高出血风险（HAS-BLED评分≥3分）ACS合并NVAF患者，可起始给予NOAC或华法林加氯吡格雷的双联抗栓治疗3-12个月，其后予OAC单药长期治疗。

针对合并痛风／高尿酸血症的非血运重建ACS患者抗血小板治疗，专家建议：（1）合并痛风急性发作的非血运重建ACS患者，急性期可选用西洛他唑联合氯吡格雷（75 mg／d）治疗。（2）合并高尿酸血症的非血运重建ACS患者，首选阿司匹林（75-100 mg／d）联合氯吡格雷（75 mg／d）治疗12个月。

针对合并血小板减少的非血运重建ACS患者抗血小板治疗，专家建议：非血运重建ACS患者若血小板计数范围为60×10⁹/L-l00×10⁹/L，可考虑氯吡格雷联合阿司匹林治疗；血小板计数30×10⁹/L-60×10⁹/L时，建议慎用抗血小板药物。血小板计数低于30×10⁹/L时，建议停用所有抗血小板药物。

针对抗血小板药物治疗反应多样性及处理，专家建议：

1. 基因多态性相关的抗血小板药物反应性差异对个体临床结果的影响尚不确定。不推荐常规进行CYP2C19基因型检测。

2. 血小板功能检测不能独立预测非血运重建ACS患者的长期出血风险，不推荐常规监测；但对需要更改P2Y₁₂抑制剂的患者，可检测血小板功能以指导P2Y₁₂抑制剂的转换。

出血并发症的处理

出血是ACS患者抗血小板治疗中较为常见的并发症之一，消化道是最常见的出血部位，严重影响患者预后。专家建议：

（1）DAPT期间发生消化道出血的患者，在尽快明确出血原因并积极治疗原发病的基础上，应权衡出血和缺血风险，决定是否停用抗血小板治疗及何时恢复治疗。轻度出血无需停用DAPT，如有明显出血（血红蛋白下降>3 g／L或需要住院治疗，但未引起血液动力学紊乱），可考虑首先停用阿司匹林。如出现危及生命的活动性出血，可停用所有抗血小板药物。病情稳定后,在确保安全的情况下尽快恢复抗血小板治疗，一般3-5 d后恢复氯吡格雷，5-7 d后恢复阿司匹林或改用西洛他唑或吲哚布芬。

（2）服用替格瑞洛发生消化道出血的患者,如轻、中度出血可考虑换用氯吡格雷,重度出血者需停用P2Y₁₂受体抑制剂，待出血停止后换用氯吡格雷。

患者教育

在非血运重建ACS患者中，抗血小板治疗依从性差仍是非常突出的问题。大量研究证实，实施患者教育，不仅可提高患者抗血小板治疗依从性，而且还能改善ACS患者的预后。对ACS患者及家属进行疾病教育应强调以下内容：

（1）ACS血栓形成及其不同的临床特征；

（2）血小板在ACS事件中的关键作用；

（3）持续抑制血小板活性的重要性；

（4）抗血小板药物长期使用的必要性；

（5）抗血小板药物应用指导（药物用法、剂量、药物不良反应及用药注意事项等）；

（6）心理指导以及积极坚持治疗的重要性。

鼓励对患者及家属定期开展教育培训，主要包括ACS患者血栓抑制的重要性及长期抗血小板治疗的必要性。通过医患相互配合，坚持以患者为中心的个体化、长期的抗血小板治疗，从而改善患者预后。

总 结

非血运重建是急性冠状动脉综合征（ACS）患者的治疗选择之一，与接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）的患者相比，非血运重建ACS患者不良心血管事件风险更高、预后更差。自2009年我国《急性冠状动脉综合征非血运重建患者抗血小板治疗的中国专家共识》发布以来，近年在该疾病领域积累了较多新的临床证据。该《共识》结合我国国情及实践，对ACS（包括特殊类型ACS）血运重建患者抗血小板治疗提出建议，有助于推进我国ACS非血运重建患者抗血小板治疗的规范化管理。

文章来源

中华医学会第二十一次全国心血管年会（CSC 2019）暨中原心脏病学大会、河南省心血管病学年会、河南省心电生理与起搏学年会

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