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最近门诊连续遇到两例腹痛患者，深有感触，特记述如下。 病案一：冯某，女，41岁，2019-5-17首诊。2天前吃凉皮后出现腹痛，右腹痛2天，麦氏点压痛，吸气加重，既往无类似发作，纳尚可，二便可，舌质略偏红，苔薄白，脉沉弱。阑尾炎？方用金匮大黄牡丹汤，桃仁10，大黄5，芒硝2，牡丹皮10，冬瓜子15。3付观察疗效。 2019-5-18日，发现患者又就诊于结石科门诊，心里咯噔一下，难道患者腹痛加重了？结石科门诊又进一步完善了腹部彩超检查，包括阑尾和泌尿系，以除外结石，看来对于输尿管结石的鉴别诊断，我确实忽略了！2019-5-18腹部彩超：右下腹扫查：可探及范围约21×7.7mm的偏低回声，边界尚清，形态尚规则，CDFI：其内可见点状血流信号。阑尾炎不除外。结石科医师嘱患者继续服药。 患者麦氏点压痛，在诊断过程中，忽略了结石的鉴别诊断。此外，患者有不洁饮食史，在初诊病例中未记述。本例患者使用了金匮大黄牡丹皮汤，治疗这种非化脓性阑尾炎，不知道效果如何。好在患者二诊时候，就诊医师记录了患者的联系电话，当天我就尝试联系患者，可惜没有打通。私下与同学讨论了一下，金匮大黄牡丹汤可行，不过可以合上莱菔子、鸡血藤、败酱草，其中大黄用量偏小了，可以用到15g左右，芒硝可以用到6-9g，疗效最重要的是要大便泻下。 病案二：巧的是2019-5-19又来了一例右下腹疼痛的患者，患者李某，女，53岁，右下腹疼痛2天，两天前吃凉皮后出现右下腹疼痛，渐加重，出现恶心呕吐，呕吐后疼痛减轻，现腹痛，持续性绞痛，冷汗出，右麦氏点压痛，查体：右下腹压痛，麦氏点压痛，无反跳痛，右肾无叩击痛。 鉴于2天前的经验，这次在诊断上，补充上了泌尿系结石，初步诊断为：急性阑尾炎？输尿管结石？因为患者来诊较晚，下午不上班，遂转急诊。急诊给予阑尾彩超及泌尿系彩超，血常规，结果示：急诊超声：双肾大小形态尚可，轮廓清，包膜完整，右肾实质内可探及大小约22×21mm无回声，边界清，形态规则，其内可见点状强回声，右肾集合系统分离约11mm，其内可见数个强回声，大者直径约5mm。右侧输尿管上段扩张，内径约8mm，中下段显示不清。左侧输尿管未见扩张。膀胱未充盈。右下腹扫查：未探及明显肿大阑尾回声，CDFI：未见明显异常血流信号。诊断：右肾积水并结石；右侧输尿管上段扩张（中下段结石不除外）；右肾钙乳症。血常规：WBC：9.4×，L：0.79↓×，N：8.34↑×，PLT：356↑×。急诊科又转到了结石科门诊。后患者门诊病历失访。 真是有了前车之鉴，这两个病例给我好好上了一课啊！由于出大内科门诊，真是什么患者都能见到，而我的专业科室确是肿瘤。当我考虑是阑尾炎的时候，我反问自己，本病的诊疗规范是什么？到底是手术还是保守？在诊疗当时，真是心里糊涂，好在两例都没有误诊。 后来与同学探讨。第二例来诊时疼痛明显比第一例重，疼痛伴身冷汗出，无发热，应该是疼痛的神经反应。普外同学告诉我，一般疼痛剧烈都会考虑结石大于阑尾炎，并告诉我，在诊治过程中，忽略了查尿常规。交流后受益匪浅。事后我也反问自己，本病用中医怎么治？在门诊面对患者，不像病房，有时间去咨询，去翻阅书籍，甚至可以上网查一查。 这么典型的医案，不总结，那太可惜了。今天出门诊想起来此事，拿着电话又尝试了一便，电话打通了，患者说腹痛吃完药好多了，按着不疼了。不过，患者来诊时疼痛不重，顶多NRS评分个1-2分，自己好了也不好说….对于阑尾炎，是要好好总结一下了。 |
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