出血与血栓性疾病实验室检查

出血性疾病诊断

包括：一期止血缺陷；二期止血缺陷；纤溶活性亢进。

1.一期止血缺陷：血管壁-血小板型止血缺陷。皮肤黏膜和内脏出血为主。

1. 创伤即刻发生渗血，持续时间较长；

2. 压迫止血有效；

3. 输血或输血制品效果差。

2.二期止血缺陷病：凝血-抗凝血型止血缺陷。深部组织关节、肌肉或内脏出血出血难止为主。

1. 出血时间长，呈延迟性；
2. 压迫止血效果欠佳；
3. 对输血或针对性血制品效果佳。

3.纤溶活性亢进：皮肤大片瘀斑或伴内脏出血。

1. 腺体组织创伤/手术或挤压触发出血；
2. 注射部位或创面渗血难止；
3. 血凝块易溶解

★筛检试验

一期止血缺陷（primary phase hemostasis）：BT、PLT

二期止血缺陷（secondary phase hemostasis）：APTT、PT

纤溶活性亢进：优球蛋白溶解试验（ELT）和或纤维蛋白（原）降解产物（FDPs）/D-二聚体测定。

*确诊试验：不同需要选择不同试验。

*基因诊断：有条件。

一期止血

BT：bleeding time，出血时间。皮肤刺破后，血液自然流出到血液自然停止时间。

反映血小板与血管壁异常。见于血小板数量减少、功能异常、严重凝血因子缺乏、血管异常（皮肤毛细血管完整性、收缩功能）、药物影响（阿司匹林、肝素、rt-PA）。

血小板：血栓烷A2（TXA2） 

血管壁：前列环素（PGI2）

*血管壁损伤检测：（略过）

血管性血友病因子抗原测定（von Willebrand factor antigen，vWF：Ag）

血浆vWF瑞斯托霉素辅因子测定（vWF ristocetin cofactor，vWF：Roof）

血浆6-酮-前列腺素F1α测定（6-keto-prostaglandin F1α，6-keto-PGF1α）

血浆凝血酶调节蛋白抗原测定（thrombomodulin antigen，TM：Ag）

 

*血小板活化的检测：（记住标记部分）

• 血小板相关免疫球蛋白测定（platelet associated immunoglobulin，PAIg）
• 血小板相关补体测定（platelet associated complement，PA-C）
• 单克隆抗体特异性俘获血小板抗原试验（monoclonal antibody immobilization of platelet antigen assay，MAIPA）
• 血小板膜糖蛋白GPIIb/IIIa自身抗体测定（autoantibodies of platelet membrane glucoprotein IIb/IIIa）
• ▲血小板聚集试验（platelet aggregation test，PAgT）：血小板功能改变，首选。
• 血浆血栓烷B2测定（thromboxane B2，TXB2）
• 血小板质膜/颗粒膜糖蛋白测定（glycoprotein，GP）

二期止血

1.APTT，activated partial thromboplastin time，活化的部分凝血酶活酶时间。

★筛查内源性凝血系统。20~25s，延长超过10s为异常。

延长：凝血因子异常，抑制物增多；

缩短：血栓性疾病，血栓前状态。

*对肝素敏感性高，用于普通肝素抗凝治疗监测，一般维持在正常值１.５～２.５倍认为是安全有效的。但对低分子肝素不敏感。

*在溶栓治疗时，可与ＰＴ、ＴＴ同时作为辅助监测指标，测定值控制在正常值２倍左右。

 

2.PT，prothrombin time，血浆凝血酶原时间。

★筛查外源性凝血系统。11~13s，须设正常对照，测定值超过正常对照值３ｓ以上为异常。

INR，international normalized ratio，国际正常化比值。0.9~1.3。

延长：凝血因子缺乏、抗凝药物、病理性抗凝物质增多；

缩短：高凝状态，不常见，目前认为没有特别临床意义。

INR是口服抗凝剂的首选监测指标，国人INR：2.0~3.0为宜。

 

3.Fg，fibrinogen，纤维蛋白原测定：2~4g/L。

增高：DM、AMI、急性传染病、风湿病、急性肾小球肾炎、肾病综合征、灼伤、多发性骨髓瘤、休克、大手术后、妊娠期高血压病、急性感染、恶性肿瘤、血栓前状态。应应激反应、老年人、妊娠晚期。

减低：DIC、原发性纤溶症、重症肝炎、肝硬化。

*Fg增高的危险还在于对心血管疾病的人发生急性血栓栓塞的机会要远远高于Fg正常的人；

*Fg增高还可诱发动脉粥样硬化。

 

★卫生部推荐APTT和PT作为凝血过程的筛查试验。

☆PT单独使用意义不大，如与APTT同时检测，可扩大筛选因子活性范围，更可提高对肝素的类抗凝物质监测的敏感性；与凝血酶时间TT协作，可了解纤维蛋白原质量，有助于确定是否存在病理性抗凝物质。

出血症状的前提下：

• ＡＰＴＴ正常、ＰＴ延长：ＶＩＩ缺陷
• ＡＰＴＴ延长、ＰＴ正常：ＶＩＩＩ、ＩＸ、ＸＩ、ＸＩＩ缺陷；
• ＡＰＴＴ、ＰＴ均正常：ＸＩＩＩ缺陷；
• ＡＰＴＴ、ＰＴ均延长：Ｘ、Ｖ、ＩＩ、Ｉ缺陷，病理性抗凝物质增多。                                                                                                                                                                         

 

*凝血因子异常检测：（略过）

血浆因子VIII、IX、XI、XII促凝活性测定（F VIII：C、F IX:C、F XI:C、F XII:C）:内源性凝血因子。

血浆因子II、V、VII、X促凝活性测定（F II:C、F V:C、F VII:C、F X:C）：II/VII/X属于维生素K依赖因子。

血浆因子XIII定性试验（factor XIII qualitative test）

血浆凝血酶-抗凝血酶复合物测定（thrombin-antithrombin complex，TAT）

 

*病理性抗凝物的检测：（略过）

凝血酶时间（TT）延长的甲苯胺蓝纠正试验；

血浆普通肝素定量测定；

抗凝血因子Xa试验；

APTT交叉试验。

纤溶活性亢进

1.TT，thrombin time，血浆凝血酶时间。10~14s，须设正常对照值，延长超过对照3s以上为延长。（与PT差不多）

延长：低无纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症；纤维蛋白（原）降解产物增高；肝素类物质存在（肝素治疗、SLE、肝病）。

缩短：无意义。（与PT差不多）

 

2.*ELT，euglobulin lysis time，优球蛋白溶解时间。（了解）

缩短：纤维蛋白溶解活性亢进。

延长：怀孕后期，手术后，AMI后，新近静脉血栓，转移性恶性肿瘤。

 

*纤溶活性异常检测：（标记部分）

血浆硫酸鱼精蛋白副凝固试验（plasma protamine paracoagulation test，3P test）   

血浆组织型纤溶酶原激活剂活性测定（tissue type plasminogen activator activity，t-PA：A）

血浆纤溶酶原活性测定（plasminogen activity，PLG：A）

血浆α2-抗纤溶酶活性测定（α2-antiplasmin activity，α2-AP：A）

血浆纤溶酶-抗纤溶酶复合物测定（plasmin-antiplasmin complex，PAP）

▲血浆纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）

▲血浆D-二聚体测定（D-dimer，D-D）

*FDP和D-二聚体测定已开始逐步替代早先的3P试验和优球蛋白溶解时间测定（ELT）。

血栓性疾病诊断

★表现：

1. 疼痛，多动脉血栓栓塞；
2. 肿胀，多静脉血栓栓塞；
3. 脏器损害，脏器功能障碍。

 

▲重影像学检查。实验室诊断仅对遗传性易栓症、DIC和血栓性血小板减少性紫癜（TIP）等有诊断价值，影像诊断是重要佐证，如：

• 超声，深静脉血栓、上肢深静脉血栓、门静脉栓塞；
• CTA、V/Q，肺动脉栓塞；
• DSA，冠心病等。

 

*血栓形成常用检查：

• 血浆抗凝血酶活性测定（antithrombin activity，AT:A）
• 血浆蛋白C活性测定（protein C activity，PC：A）
• 活化蛋白C抵抗试验（resistance to activated protein C，APCR）
• 血浆蛋白S活性测定（protein S activity，PS：A）
• ▲狼疮抗凝物质测定（lupus anticoagulants）：狼疮抗凝物质存在确诊试验， 不一定存在血栓。
• ▲抗心磷脂抗体测定（anti-cardiolipin antibodies，ACA）：诊断抗磷脂抗体综合征，需抗体检测持续阳性6个月以上。
• 全血黏度和血浆粘度测定。