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在临床上，经常发现有些患者尿常规提示：尿酮+，但患者看上去很好，但在书本上，酮症酸中毒，尤其是糖尿病酮症酸中毒是一个很危重的急证。在重症监护室里，也收治过两例酮症酸中毒的患者，患者确实发展急快，其中一例印象很深刻，老师在转运途中，患者已经瞳孔散大。还有一例，主诉3天内腹痛呕吐，诊断酮症酸中毒转入，患者还合并有其他基础疾病，但治疗期间复查尿常规尿酮正常……最后这两个病例都走向了不归路。根据我的临床实习经历，有些老师会很在意尿酮+，并给予积极补液，补充能量；有些大夫根本不在意；有些会诊断酮症酸中毒，具体处理不太清楚。之前写过一篇关于酮症的文章，饥饿也会导致酮症，比如肿瘤患者，在化疗期间，由于化疗的副作用，患者不思进食，几天没好好吃东西，结果人瘦了，一来复查，尿酮+，这类患者我经历过，老师给予积极补液，很快患者尿酮就转为正常。那么尿酮到底对酮症酸中毒，尤其是糖尿病酮症酸中毒患者有什么具体指导意义呢？下面让我们来看指南怎么说。尿酮检测：该法的主要不足在于无法检测酮症时浓度最高、且与病情平行的β-羟丁酸水平，且结果只能定性或半定量显示。在血酮检测技术开展前，临床使用多次尿酮体阴性为静脉胰岛素转换为皮下胰岛素治疗的标志。但尿酮检出的是丙酮和乙酰乙酸，后二者在病情缓解时在酮体中所占比重反而上升，评估具有滞后性。研究显示在尿酮转阴13 h 前，患者的血酮体水平已降至正常，故根据尿酮转阴调整胰岛素输注可能会延长患者住院治疗时间。血酮检测：直接针对酮症时浓度最高、且与病情平行的β-羟丁酸水平进行检测，反应产物可通过以下方法测定：(1) 分光光度法，可进行定量测定，多在检验科生化分析仪上使用；(2) 电化学法，可进行定量测定,多在床旁检测技术(POCT)血酮检测试纸上使用，如血酮试纸。血酮试纸是酮症诊治中较为理想的检测方式。血酮与尿酮的关系：目前使用的尿酮测定方法只能测定乙酰乙酸(灵敏度约为50 mg/ L)及丙酮(灵敏度约为500 mg/ L)，不能测定β-羟丁酸。尿酮与血酮有一定相关性，但并不呈线性关系：尿酮+相当于血β-羟丁酸浓度0. 5 mmol/ L(血酮仪测得)，尿酮++相当于0. 7 mmol/ L,尿酮+++相当于3 mmol/ L。研究显示，治疗开始的时候血酮与尿酮无相关性，平均治疗7. 8 h 血酮和尿酮才有相关性 。研究发现,在血糖>13. 9 mmol/ L 时，尿酮诊断DKA 阳性率低于血酮(58% 对93%, P<0. 001),且尿酮诊断DKA 较血酮滞后约1 h。需要注意的是糖尿病酮症患者肾功能严重损伤而肾阈值增高时，尿酮体可减少，甚至完全消失。血酮水平还有一定的预测预后价值，但尿酮水平则无预后预测价值：患者住院天数与血酮相关但与尿酮不相关；血酮仪测得的血酮每增加1 mmol/ L，死亡率增加24%；生化仪测得的血酮每增加1 mmol/ L，死亡率增加93%；尿酮水平每增加1 mmol/ L，死亡率增加5%。酮症诊断：英国成人DKA 指南和《中国高血糖危象诊断与治疗指南》将血酮体≥3 mmol/ L 或尿酮体阳性(即尿酮体检测++以上)作为DKA 诊断的三大重要标准之一，后者还建议随机血糖反复高于13. 9 mmol/ L 的患者进行床旁血酮检测，以筛查DK 及DKA 的状态。现在应该清楚了吧。尿酮在诊断糖尿病酸中毒方面有一定的滞后性，且不与病情平行，还容易受患者肾功能的影响，如果患者一时无尿，反而更糟。因此，使用尿酮诊断和评估酮症酸中毒有一定的局限性。指南中建议尿酮++以上，且血糖较高时，高度怀疑酮症酸中毒，就该开始抢救了。而血酮，尤其是便携式血酮仪，对治疗的监测和评估更具有方便性和时效性。那么如果一家医院，不能做血酮检测，治疗难度将加大，对专业知识的要求也更高。不知道大家医院怎么样，作为一家三甲医院，我们医院不能测血酮，血氨也不能测……血酮与血糖、血pH、血HCO-3 等指标的关系：血酮与血糖存在一定的相关性，且相关性好于尿酮和血糖的相关性。血酮还与血pH 值和阴离子隙高度相关。但尿酮与血HCO-3 和血pH 值无相关性。 在儿童，血HCO-3 18 mmol/ L 对应的血β-羟丁酸约为3mmol/ L；血HCO-3 15 mmol/ L 对应的血β-羟丁酸浓度为4. 4 mmol/ L；血HCO-3 10 mol/ L 对应的血β-羟丁酸为7. 7 mmol/ L； 于成人，血HCO-3 18 mmol/ L 对应的血β-羟丁酸为3. 8 mmol/ L,血HCO-3 15 mmol/ L 对应的血β-羟丁酸为5. 1 mmol/ L；血HCO-3 10 mmol/ L 对应的血β-羟丁酸为8. 9 mmol/ L。PS：时间紧，随手写了写，复制了一下指南，希望给大家一些启示，还请大家多多包涵。大家还是进一步系统学习指南吧，包括酮体的代谢，和酮症酸中毒的系统诊疗流程。请参考《中国糖尿病血酮监测专家共识》。
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