认识呼吸机

机械通气目的及指征

目的：

1.纠正急性呼吸性酸中毒：通过改善肺泡通气使动脉血二氧化碳分压PaCO2和Ph得以改善。通常应使PaCO2和Ph维持在正常水平；对于慢性呼衰急性加重者（COPD）应达到缓解期水平；对存在气压伤较高风险的患者，应适当控制气道压水平。

2.纠正低氧血症：通过改善肺泡通气，提高吸入氧浓度FiO2、增加肺容积和减少呼吸功消耗等手段以纠正低氧血症。机械通气改善氧合的基本目标是动脉血氧分压PaO2＞60mmHg或动脉血氧饱和度SO2%＞90%。

3.降低呼吸功消耗，缓解呼吸肌疲劳：由于气道阻力增加，呼吸系统顺应性降低和内源性呼气末正压（PEEPi）的出现，呼吸功消耗显著增加，严重者出现呼吸肌疲劳。对这类患者适时地使用机械通气可以减少呼吸肌做功，达到缓解呼吸肌疲劳的目的。

4.防止肺不张：对于可能出现肺膨胀不全的患者，如术后胸腹活动受限、神经肌肉疾病等，机械通气可通过增加肺容积而预防和治疗肺不张。

5.为安全使用镇静剂和肌松剂提供通气保障：对于需要抑制或完全消除自主呼吸的患者，如接受手术或某些特殊操作者，呼吸机可为使用镇静剂和肌松剂提供通气保障。

6.稳定胸壁：在某些情况下，如肺叶切除、连枷胸等，由于胸壁完整性受到破坏，通气功能严重受损，此时机械通气可通过机械性扩张使胸壁稳定，以保证充分的通气。

 

使用指征：

经积极治疗后病情仍继续恶化；

意识障碍；

呼吸形式严重异常，如呼吸频率>35~40次/分或＜6~8次/分，节律异常，自主呼吸微弱或消失；

血气分析提示严重通气和氧合障碍，PaO2＜50mmHg，尤其是氧疗后仍＜50mmHg；PaCO2进行性升高，Ph动态下降。

下述情况行机械通气时可能使病情加重，但在出现致命性通气和氧合障碍时，应积极处理原发病，如尽快行胸腔闭式引流，积极补充血容量等，同时不失时机地应用机械通气。

• 气胸及纵隔气肿未行引流；

• 肺大疱和肺囊肿；

• 低血容量性休克未补充血容量；

• 严重肺出血；

• 气管食管瘘等。

PS：机械通气宜早实施。因为延迟实施机械通气，患者因严重缺氧和二氧化碳潴留而出现多器官功能受损，机械通气的疗效显著降低。

机械通气患者建立人工气道可首选经口气管插管

上人工气道：口咽气道；鼻咽气道。

下人工气道：气管插管；气管切开。

 

1.经口气管插管：

优点：操作简单，插管的管径相对较大，便于气道内分泌物的清除。

缺点：影响会厌的功能，患者耐受性较差；关键在于暴露声门，声门无法暴露容易失败或出现并发症。

适应证：

• 严重低氧血症或高碳酸血症；

• 其他原因需较长时间机械通气，又不考虑气管切开；

• 不能自主清除上呼吸道分泌物、胃内反流物或出血，有误吸危险；

• 下呼吸道分泌物过多或出血，且清除能力较差；

• 存在上呼吸道损伤、狭窄、阻塞、气管食管瘘等，严重影响正常呼吸；

• 患者突然出现呼吸停止，需紧急建立人工气道进行机械通气。

禁忌证或相对禁忌证：

• 张口困难或口腔空间小K，无法经口插管；

• 无法后仰，如疑有颈椎骨折。

 

2.经鼻气管插管：

优点：较易固定，舒适度优于经口气管插管，患者较易耐受。

缺点：管径较小，导致呼吸功增加，不利于气道及鼻窦分泌物的引流。

适应证：除紧急抢救外，余适应证同经口气管插管。

禁忌证或相对禁忌证：

• 紧急抢救，特别是院前急救；

• 严重鼻或颌面骨折；

• 凝血功能障碍；

• 鼻或鼻咽部梗阻，如鼻中隔偏曲、息肉、囊肿、脓肿、水肿、异物、血肿等；

• 颅底骨折。

PS：经口气管插管减少了医院获得性鼻窦炎的发生，而医院获得性鼻窦炎与呼吸机相关性肺炎的发病有密切关系；若短期内能脱离呼吸机的患者应优先选择经口气管插管；若经鼻气管插管操作熟练，或者患者不适应于经口气管插管时，仍可考虑先行经鼻气管插管。

 

3.逆行气管插管：指先行环甲膜穿刺，送入引导钢丝（导丝），将导丝经喉至口咽部K由口腔或鼻腔引出，再将气管导管沿导丝插入气管。适用于：因上呼吸道解剖因素或在病理条件下，无法看到声带甚至会厌，无法完成经口或经鼻气管插管。禁忌症略。

短期内不能撤除人工气道的患者应尽早选择或更换为气管切开

优点：与其他人工气道比较，管腔较大，导管较短，因而气道阻力及通气死腔较小，有利于气道分泌物的清除，降低呼吸机相关性肺炎（VAP）的发生率。

缺点：气管切开创伤较大，可发生切口出血或感染。

最佳时机：目前，越来越多的研究倾向无需到21d后，2周内可考虑气管切开。

适应证：

• 预期或需要较长时间机械通气治疗；

• 上呼吸道梗阻所致呼吸困难，如双侧声带麻痹，有颈部手术史，颈部放疗史；

• 反复误吸或下呼吸道分泌物较多，患者气道清除能力差；

• 减少通气死腔，利于机械通气支持；

• 因喉部疾病致狭窄或阻塞无法气管插管；

• 头颈部大手术或严重创伤需行预防性气管切开，以保证呼吸道通畅；

• 高位颈椎损伤。

以下情况行气管切开应慎重：

• 切开部位感染或化脓；

• 切开部位肿物，如巨大甲状腺肿,气管肿瘤等；

• 严重凝血功能障碍，如弥散性血管内凝血，特发性血小板减少症等。