机械通气并发症

1.导管易位：导管进入支气管（尤其右侧），造成肺不张及气胸。插管后应立即听诊双肺，必要时胸片确定导管位置。

2.气道损伤：插管造成声门和声带损伤，气道松弛；气囊压过高，气管黏膜溃疡出血。操作轻柔、准确；使用低压高容量气囊，气囊压低于25cmH2O。

3.人工气道梗阻：导管扭曲，气囊疝出嵌顿于导管开口，痰栓或异物阻塞管道，管道塌陷，管道远端开口嵌顿于隆突、气管侧壁或支气管。加强护理，及时更换管道。一旦发生气道梗阻，应调整人工气道位置，抽出气囊内气体，试验性插入吸痰管。如气道梗阻仍不缓解，则应立即拔除气管插管或气管切开管，然后重新建立人工气道。

4. 气道出血：气道出血的常见原因包括气道抽吸，气道腐蚀等，一旦发生，应针对原因及时处理。

5.气管切开常见并发症：

早期并发症（气管切开24h内）：

①出血，尤其凝血功能障碍者，出血部位可能来自切口和气管壁，气管切开部位过低，如损伤无名动脉则可引起致命性大出血。切口的动脉性出血需打开切口行手术止血；非动脉性出血可通过油纱条等压迫止血，一般24h内可改善。

②气胸，是胸腔顶部胸膜受损的表现。胸膜腔顶部胸膜位置较高者易出现，多见于儿童、肺气肿、COPD患者。

③空气栓塞，少见，与气管切开时损伤胸膜静脉有关。由于胸膜静脉血管压力低于大气压，损伤时空气可被吸入血管，导致空气栓塞。对患者采用平卧位实施气管切开将有助于防止空气栓塞。

④皮下气肿和纵隔气肿，较常见，颈部皮下气肿与气体进入颈部筋膜下疏松结缔组织有关，由于颈部筋膜向纵隔延伸，气体也可进入纵隔。本身并不会危及生命，但有可能伴发张力性气胸，需密切观察。

后期并发症（24~48h）：发生率高达40%。

①切口感染，感染切口的细菌可能是肺部感染的来源，应加强局部护理。

②气管切开后期出血，主要与感染组织腐蚀切口周围血管有关，当切口

偏低或无名动脉位置较高时，感染组织腐蚀及管道摩擦易导致无名动脉破裂出血，为致死性并发症。

③气道梗阻，气管切开管被黏稠分泌物附着或形成结痂，气囊偏心疝入管道远端，气管切开管远端开口顶住气管壁，肉芽组织增生等原因均可导致气道梗阻，一旦发生，可能危及生命。

④吞咽困难，与气囊压迫食道或管道对软组织牵拉影响吞咽反射有关，气囊放气后或拔除气管切开管后可缓解。

⑤气管食管瘘，主要与气囊压迫及低血压引起局部低灌注有关。

⑥气管软化，见于气管壁长期压迫、气管软骨退行性变、软骨萎缩而失去弹性。

正压通气并发症

1.VILI，ventilator associated lung injury，呼吸机相关性肺损伤。包括气压伤，容积伤，萎陷伤和生物伤。气压伤，是由于气道压力过高导致肺泡破裂，因程度不同，临床表现为肺间质气肿、皮下气肿、纵隔气肿、心包积气、气胸等。；一旦发生张力性气胸，可危及患者生命，必须立即处理。容积伤，是指过大的吸气末肺容积（EILV）对肺泡上皮和血管内皮的损伤，临床表现为气压伤和高通透性肺水肿。萎陷伤，是指肺泡周期性开放和塌陷产生的剪切力引起的肺损伤。生物伤，即以上机械及生物因素使肺泡上皮和血管内皮损伤，激活炎症反应导致的肺损伤，其对VILI的发展和预后产生重要影响。以上不同类型的VILI相互联系、相互影响，不同原因呼衰患者可产生不同程度的损伤。

预防：应避免高VT和高平台压，吸气末平台压不超过30~35cmH2O，以避免气压伤和容积伤，同时设定合适的PEEP，以预防萎陷伤。

2.VAP， Ventilator associated pneumonia，呼吸机相关性肺炎：机械通气（MV）48小时后至拔管后48小时内出现的肺炎，是医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）的重要类型。其中MV≤4天内发生的肺炎为早发性VAP，≥5天者为晚发性VAP。

气管插管或气管切开导致声门关闭功能丧失，机械通气患者胃肠内容物反流误吸是发生VAP的主要原因。一旦发生VAP会明显延长住院时间，增加住院费用，显著增加病死率。危险因素：高龄、高APACHEii评分、急慢性肺部疾病、格拉斯哥昏迷评分（GCS）＜9分、长时间机械通气、误吸、过度镇静、平卧位等。机械通气患者没有体位改变的禁忌证时应予半卧位，避免镇静时间过长和程度过深，避免误吸，尽早撤机，以减少VAP的发生。

PS：医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia，HAP）：是指患者入院时不存在、也不处感染潜伏期，而于入院48小时后发生的，由细菌、真菌、支原体、病毒或原虫等病原体引起的各种类型的肺实质炎症。

3.氧中毒：长时间吸入高浓度氧导致的肺损伤。目前尚无FiO2为50%引起肺损伤的证据，即可认为FiO2为50%是安全的。当患者病情严重必须吸入高浓度氧时，应避免长时间吸入，尽量使FiO2不超过60%。

4.呼吸机相关的膈肌功能不全：特指在长时间机械通气过程中膈肌收缩能力下降。大约1~5%的机械通气患者存在撤机困难，其中呼吸肌无力和疲劳是重要原因之一。临床上由于存在多种因素可以导致膈肌功能不全，如休克、全身性感染、、营养不良、电解质紊乱、神经肌肉疾病、药物等，因而缺乏机械通气对患者膈肌功能影响的直接证据（动物实验证实），因此，临床诊断呼吸机相关的膈肌功能不全很困难。保留自主呼吸可以保护膈肌功能。机械通气患者使用肌松剂和大剂量糖皮质激素可以导致肌病的发生，因此，机械通气患者应尽量避免使用肌松剂和糖皮质激素，以免加重膈肌功能不全。

机械通气对肺外器官功能的影响

1.对心血管系统的影响：

①低血压与休克：机械通气使胸腔内压升高，静脉回流减少，心脏前负荷降低，其综合效应是CO和血压降低，血管容量相对不足或对前负荷较依赖的患者尤为突出。在机械通气开始时，快速输液或通过调整通气模式降低胸腔内压，多能使低血压改善。另外，机械通气可导致肺血管阻力增加，肺动脉压力升高，影响右心室功能。同时，由于左心室充盈不足，导致室间隔左偏，又损害左心室功能。

②心律失常：以室性和房性早搏多见，发生原因与低血压休克、缺氧、酸中毒、碱中毒、电解质紊乱及烦燥等因素有关。

2.肾功能不全：机械通气引起患者胸腔内压力升高，静脉回流减少，抗利尿激素释放增加，机体水钠潴留，同时机械通气导致静脉回流减少，心脏前负荷降低，导致CO降低，肾脏灌注减少，同时使肾小球滤过率下降，导致肾功能不全。鉴于机械通气对肾脏的影响，对于肾功能不全的患者或肾脏灌注已明显减少的患者，实施机械通气时应注意机械通气对肾脏的影响，避免肾脏功能的恶化。

3.消化系统功能不全：机械通气患者常出现腹胀，卧床及应用镇静剂、肌松剂等原因可引起肠道蠕动降低和便秘，咽喉部刺激和腹胀可引起呕吐，肠道缺血和应激等因素可导致消化道溃疡和出血。另外，PEEP的应用可导致肝脏血液回流障碍和胆汁排泄障碍，可出现高胆红素血症和转氨酶轻度升高。

4.精神障碍：极为常见，表现为紧张、焦虑、恐惧，主要与睡眠差、疼痛、恐惧、交流困难及对呼吸治疗的恐惧和呼吸道管理造成的强烈刺激有关。应进行耐心细致的说明工作，必要时可应用镇静剂和抗焦虑药物。

使用镇静剂与肌松剂相关的并发症

当机械通气患者不耐受气管插管，人机对抗或自主呼吸影响氧合时，常用镇静剂。但镇静剂的应用可导致血管扩张、CO降低、血压降低、心率加快。镇静过度可抑制咳嗽反射，使气道分泌物易发生潴留而导致肺不张和肺部感染。因此，在使用镇静剂的镇静方案时，应对镇静效果进行评价。

机械通气患者一般不推荐使用肌松剂。肌松剂抑制患者运动和咳嗽反射，容易引起分泌物潴留，导致或加重肺部感染。部分肌松剂可引起组胺释放，诱发或加重支气管哮喘，因此，对哮喘患者应选择组胺释放较弱的肌松剂。应用肌松剂时，患者必须处于充分的镇静状态，禁止单用肌松剂。应用肌松剂的患者，通气完全依赖呼吸机，一旦发生呼吸机管道与气管插管脱开或呼吸机发生故障，患者将处于完全无通气的 “窒息”状态，将威胁其生命。因此，对于应用肌松剂的患者，必须重点护理。