 编辑推荐语 以中医学脑肾轴理论为指导，探索建立起包括中药调治、针灸治疗、传统功法等综合运用的多系统萎缩（MSA）全新中医康复模式。 ［摘要］多系统萎缩（MSA）常并发复杂的临床症状，是一种进行性的致死性疾病。MSA的康复目标是改善患者生存质量，延缓疾病进展，提高生存期。中医药在MSA的康复治疗中发挥重要的作用。根据中医理论，结合现代生理病理学研究进展，笔者认为脑肾轴理论的建立为MSA中医康复模式的探索提供了思路。脑肾轴是由脑、肾以及两者之间的联系通路组成的功能复合体，脑肾轴调节机体整体活动，其功能正常与否与MSA的康复效果密切相关。从脑肾轴理论、MSA病因病机探讨、脑肾轴理论对MSA的中医证候分析、脑肾轴理论指导下的中医康复模式四个方面进行了论述，以期为MSA的中医康复模式的建立提供参考，提高临床康复疗效。 多系统萎缩（MSA）发病多见于成人，呈进展性，自主神经症状是其特征性表现，还可伴有帕金森综合征、共济失调等神经变性症状。临床上MSA分为MSA-P型和MSA-C型，前者以帕金森样症状为主，后者以共济失调为主。全世界发病率每年约0.6/10万，发病年龄在60岁左右，平均生存时间为7～9年。MSA患者的临床症状较多，病情具有明显的恶化进展性，导致患者的生存质量下降，日常活动受限。目前对于MSA的治疗并不针对疾病本身，纯粹是对症治疗，在这方面中医药显示出极大的优势。在此就脑肾轴理论指导下的MSA中医康复模式的建立进行探讨，以期指导临床康复诊疗。 1 脑肾轴理论 脑为元神之府、精神之海、精明之府，主司思维意识、记忆情感等高级活动，是人体智慧之源，感觉行为的控制中枢，具有统摄全身的功能。肾以腰为府，禀于先天，汇聚精气，为生命之根。肾摄纳清气，为“气之根”（《治裁类证》），维持人体正常的呼吸运动，肾开窍二阴，尿液、大便的排泄虽有所主之腑，但赖肾之气化。肾与脑结构上相连，功能上互为补充。肾脑相通，肾生髓充脑，脑充则明，髓海充足，则脑窍清灵，思维清晰，感觉正常以成元神之功用。脑肾之间密切相关，是中医脑肾轴理论的基础。 脑肾轴的构成包括两个方面：物质桥梁和经络通道。《医学入门》论述：“脑者髓之海，诸髓皆属于脑，故上至脑，下至尾骶，髓则肾主之”。肾化生髓，髓是脑功能的物质基础，通过髓将脑肾连接成轴。从经络连接的角度看肾脑之间主要有两个经络通路：督脉和足太阳膀胱经。《素问·骨空论》论述：“督脉者……贯脊属肾，与太阳起于目内眦，上额交巅上，入络脑……络肾”。督脉上入络脑，下与肾相交，肾所生之髓，经督脉充脑，脑窍得充，元神得化。《灵枢·经脉》论述：“膀胱足少阳之脉……其直者，从巅入络脑，还出别下项，络肾属膀胱。”膀胱经络脑、肾，将二者相联。 脑肾轴相关理论也在不断丰富和发展。脑肾轴为命门理论，认为肾中先天之精化生的脑髓是命门实质所在，命门水火共存，命门之火是生命之原始动力，如《难经·三十九难》所说：“命门者，精神之所舍也”。人之精神、生命由命门激发并主宰，由此看出命门这一重要的功能器官与脑肾存在物质和功能上的密切联系。脑肾相关理论认为二者具有共同的物质基础、密切的经络联系、相关的功能属性，可为脑肾疾病的防治提供新的临床思路和干预靶点，如可采用填精补髓的方法治疗神识异常和运动障碍等疾病。中医“肾脑系统”理论认为基于整体观念构建肾脑功能系统更有益于解决脑部疾病的临证问题，并提出从肾论治脑病这一临床辨治思路。 2 MSA的病因病机 中医学根据MSA临床表现不同有不同的命名。当患者表现为骨关节弛缓、四肢活动稳定性和精准性降低等小脑共济失调症状时，《灵枢·根结》以“骨繇”命名。当患者因肾精亏虚、气厥上逆导致言语吞咽障碍、肢体活动不能等锥体束症状时，《素问·脉解》以“喑痱”称之，也有学者主张根据四肢运动失调表现称其为“风痱”病。MSA疾病过程或终末期会出现肢体萎废、行走不稳、言语不能及排便障碍等，以“痿证”称之。此外，根据患者临床特征表现，还有“颤证”“眩晕”“厥证”及“遗尿”“便秘”“阳痿”等病名。 MSA的病因不明，通常根据其临床症状分析，其基本病机为肾虚髓海失养，肝脾肾虚浊气犯心；气血亏虚，以气虚为主，兼痰瘀表现。因此，郑绍周教授认为肝肾不足，阳气阴血亏虚，导致痰湿、瘀血化生是MSA患者病机关键。对于MSA的证候研究认为，MSA-C型以脾肾阳虚为主证；MSA-P型以肝肾阴虚、痰瘀阻滞为主证；出现直立性低血压则为阳虚气陷证。 我们认为MSA的发病与体内伏邪引动有关。《黄帝内经》论述“邪气内薄五脏，横连膜原”。“膜原”广泛分布于肌肤、腠理、分肉、脏腑之间，邪气出入人体的通道，是伏邪潜藏之所。当各种原因引动膜原之伏邪，邪气通过宗筋、筋膜等深达脏腑脊髓，上行入脑，影响气血运行，诸髓失养，发为本病。 3 运用脑肾轴理论分析MSA临床证候 MSA患者因病程、个体差异等原因，临床表现多样。主要症状有：自主神经功能障碍导致的症状如体位性低血压、尿便功能障碍及男性性功能障碍；帕金森综合征：肢体僵硬、活动迟缓、震颤等运动功能障碍；小脑共济失调：行走不稳，步态失调，构音及吞咽障碍，眼球震颤；其他症状：快速动眼睡眠行为障碍、认知损害、椎体束征、失眠、抑郁等。MSA患者的复杂症状表现，从脑肾轴功能方面可得到很好的阐释。 脑肾轴的功能主要有调控人体五脏六腑及形体官窍的功能活动、调节人体情志及认知功能。脑神可统帅五脏六腑、四肢百骸、形体官窍等的正常活动，达到形神合一，运动自如，精力充沛；脑功能异常会出现帕金森样运动功能障碍、小脑样运动控制失常以及神失常的表现。肾主司二便及性功能，为先天之本，并化生精髓充养脑，肾的功能异常除了导致尿便功能障碍外，同样能引起脑的功能受损。督脉总督阳脉，为“阳脉之都纲”（《十四经发挥》），《素问·生气通天论》曰：“阳气者，精则养神，柔则养筋”，《黄帝内经素问吴注》曰：“阳气者，内化精微养于神气，外为津液以柔于筋，动静失宜，则生诸疾”。督脉受损后伤及阳气，使阳气不能上升，造成机体的一系列功能障碍，如三焦气化不利、膀胱功能失司、眩晕及运动失常表现。此外，督脉和足太阳膀胱经是脑肾轴经络通道，二者经络失常同样会累及脑肾轴整体功能的发挥。 4 脑肾轴理论指导下的中医康复模式 在中医脑肾轴理论的指导下，可探索形成以下多种方法适当选择、互相配合的中医康复模式。 4.1 中药调治 根据临床辨证选用不同的方药。对于肾精血不足，髓筋失养出现头晕乏力、行走不稳，久而伤肝出现筋强肢颤并有痰瘀表现者，应给予地黄饮子加减补肾祛痰化瘀。当患者元气虚弱、中气不足，清阳不能上达头面，阴血无法充养精明，出现脾肾阳虚表现时，给予温肾健脾方药生脉饮合左归丸或右归丸、补中益气汤等加减。有研究发现在地黄饮子的基础上酌加温肾阳之品可延缓MSA疾病进展。在上方基础上随证加减，酌加益气固摄、益气升清、祛风化痰、养血止痉、开窍解语、补肾通便之品。我们认为，除了扶正以外应该兼顾祛邪，使邪有出处。以达原饮辟秽化浊，再根据患者的症状不同，分别配以生脉散、平胃散、麻子仁丸等以扶正祛邪。此外还可采用中药药袋热熨，沿督脉从骶椎向上到风池穴，引邪外出。 4.2 针灸治疗 治则以补肝脾肾、调气血、平阴阳、醒脑开窍、调神等为要。选取腧穴有督脉及夹脊穴、头部调神及局部诸穴、足太阳膀胱经腧穴以及辨证取穴。对于共济失调症状较为突出的MSA-C型，可采用枕三经排刺法：督脉（总督阳气，补脑髓，清脑神）、足少阳胆经（升阳气，利头目）、足太阳膀胱经（疏风通络，安养脑神）；或采用脑三针（脑户穴、双侧脑空穴），通过颅脑fMRI发现脑三针可特异性的激活小脑蚓部、前叶、后叶及顶核等小脑功能区，针刺部位对应于小脑解剖位置，通过局部针刺，疏通局部经络，改善小脑血液循环，延缓小脑变性及萎缩。随证酌加相应的配穴，如吞咽言语障碍加廉泉、外金津玉液；平衡障碍者加平衡区。灸法可温通经络、鼓舞阳气，通过交替温针灸腹部穴位、夹脊穴、背俞穴，可调畅三焦、升发阳气，配合脐灸、督灸等补肝肾、调督脉、调膀胱经的效果更好。 4.3 传统功法 MSA患者临床症状复杂，随着病情进展除了出现头晕乏力、二便及性功能障碍、肢体活动障碍、言语吞咽障碍、失眠抑郁等症状以外，还会导致人体整体功能失调。传统功法通过动静结合、呼吸吐纳调气血阴阳、脏腑经络，可有效调节身心功能。太极拳通过动静结合的运动，增加下肢关节本体感觉刺激，提高关节稳定性和灵活性，进而提高平衡能力。八段锦练筋骨，调阴阳，活血脉，和脏腑，固本元，养形神。八段锦可提高老年人步态稳定性，调息和意念训练还可调节大脑皮层-脑桥-小脑的神经回路功能，保证人体运动的精细、准确、平衡。易筋经注重脊柱肌肉锻炼，强调呼吸配合和意识集中，可提高机体感知力，增强核心肌群稳定性，提高平衡能力。其中南派功法“托天桩”可通督脉、升阳气，借助现代工具观察其可明显改善督脉浅表微循环，增加局部血液循环。 现代临床研究表明，MSA患者随疾病发展会出现心肺功能下降，通过呼吸训练可提高其有氧运动能力，改善心肺功能。从中医角度讲通过呼吸吐纳，既可以提高心肺能力，也可兼顾脑肾，提高整体功能。通过呼吸吐纳，宗气得补，而宗气贯注心脉，活血行气，使气血上达脑，外达肢体官窍，脑神得养则脑窍清灵，统帅严明，肢体官窍得养，则肢体运动自如，官窍感知正常。此外，宗气注丹田，资肾气，改善肾功能。六字诀以六字发音为诀，通过呼吸吐纳调动呼吸肌，可改善肺通气，提高呼吸耐力，改善心功能，此外还能提高核心稳定性及运动控制能力。 5 小结 目前，MSA的康复治疗，现代医学主要以对症支持药物及物理治疗为主，如帕金森综合征应用左旋多巴、手法治疗等，直立性低血压应用多库多巴、米多君等；男性性功能障碍应用西地那非、育亨宾等；小脑性共济失调采用改善平衡和协调力的物理治疗为主。总体来说康复疗效一般。而应用中医脑肾轴理论指导MSA的康复治疗，既符合中医整体观、功能观的传统观点，也与现代医学对其生理病理探究的结果一致，可明显提高患者生存质量。脑肾轴理论是建立在肾藏精和脑肾相关等中医基础理论之上的，对于MSA中医康复模式的建立具有重要的临床指导意义。准确把握脑肾轴理论内涵，创新临床康复思维与方法，建立规范化的康复模式，才能充分发挥中医康复特色，形成完备的MSA中医康复体系。 编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2019年第1期，本期原文见链接。 责任编辑：丁兆平 |
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