|
大柴胡汤合小陷胸汤还能治疗急性心肌梗死？良医遣方用药，只要方证相合，便大胆应用，良效自然可得。 ［摘要］ 大柴胡汤与小陷胸汤是治疗急性胰腺炎、急性胃炎、胆囊炎、肝炎、哮喘等疾病的有效方剂。报道1例急性心肌梗死患者，辨证属于少阳、阳明合病，痰瘀互结证，选用大柴胡汤合小陷胸汤，取得显著的临床疗效，提供了临床新思路。 大柴胡汤、小陷胸汤是《伤寒论》和《金匮要略》中的经典方剂。大柴胡汤有和解少阳、内泻热结之功，主治邪犯少阳、热结阳明所致“往来寒热，胸胁苦满，呕不止，郁郁微烦，心下痞硬或满痛，大便秘结，或协热下利，舌苔黄，脉弦有力”之少阳阳明合病。小陷胸汤具有辛开苦降、清热涤痰开结之功，主治小结胸证，症见“胸脘痞闷，按之则痛，舌红，苔黄腻，脉弦滑”等。二方常用于治疗急性胰腺炎、急性胃炎、胆囊炎、肝炎、哮喘等疾病，且中医辨证属少阳阳明合病、痰热互结心下或胸膈者。近期收治了1例急性心肌梗死患者，根据其临床表现辨证属少阳阳明合病、痰瘀互结证，应用大柴胡汤合小陷胸汤加减治疗，获得满意疗效，现总结如下。 1 病案举例 男，78岁，主因“间断咳嗽咳痰22d，加重3d”于2017年2月14日以“细菌性肺炎”收住入院。患者既往有原发性高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、不稳定型心绞痛病史10余年。6年前在北京阜外医院行心脏搭桥术、室壁瘤手术。慢性心衰病史1年余。长期应用扩冠、利尿、强心、降压降脂药物治疗。查体：双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗，可闻及湿啰音，右肺较著，未闻及干啰音。心界增大，心率（HR）76次/分，律齐。入院查胸部CT示双肺感染，右肺中叶支气管扩张，中叶密度较高，右肺上叶小结节，开胸术后改变，心脏增大，心包钙化，主动脉及冠状动脉高密度影，心尖部密度增高影。血常规检查：白细胞（WBC）9.68×109/L，中性粒细胞百分比（NEUT%）77%。予以抗感染、化痰止咳平喘及改善血循环等治疗，症状逐渐好转。 入院第10天21∶30时，患者无明显诱因突然出现胸痛，胃脘部疼痛，喘息，胸闷憋气加重，不能平卧。查体：体温38℃，听诊双肺呼吸音粗，双肺可闻及哮鸣音及干湿啰音，心界增大，心音低钝。急查心电图：房颤伴快速心室率，HR 125次/分，室内传导阻滞，陈旧性前壁下壁心肌梗死（心梗），异常Q波。心梗三项+PRO-B型尿钠肽（PRO-BNP）：全血肌钙蛋白T定量测定（TnT）0.141 ng/mL，肌酸激酶同工酶（CK-MB）15.23 ng/mL，肌红蛋白（Myo）336.00 ng/mL， PRO-BNP 4369.00 pg/mL。超声心动图：射血分数24%，节段性室壁运动异常，符合陈旧性心肌梗死改变，右心及左房扩大，左室收缩功能减低，主动脉瓣关闭不全（轻度），二、三尖瓣反流少量，肺动脉高压（轻度），升主动脉根部轻度扩张。心内科会诊诊断为急性非ST段抬高型心肌梗死，予托拉塞米注射液入壶利尿以减轻心脏负荷，依诺肝素皮下注射抗凝，硝酸异山梨酯注射液泵入扩冠，硫酸氢氯吡格雷片口服抗血小板聚集。经抗心肌缺血、抗血小板聚集、抗凝、调脂及抗感染等西医治疗6 d后，患者心肌坏死标志物、心电图略有改善，但胸痛发作次数、胸痛程度、胸闷憋气等症状改善不明显，仍间断发热，喘息、活动后加重，夜间不能平卧，气短神疲，咳大量黄痰，心下痞满，腹部满痛，心烦，口干口苦，咽干，纳食少，夜眠差，小便量可（应用利尿药后），大便秘结，2～3日一行。舌暗红、苔黄厚腻、脉弦滑数，辨证属少阳阳明合病，痰瘀互结，治以和解泻热、化痰祛瘀为法，予大柴胡汤合小陷胸汤加减：柴胡15g，黄芩10g，枳实10g，生大黄6g，赤芍15g，瓜蒌30g，法半夏9g，黄连6g，茯苓20g，丹参30g，党参30g。4剂，水煎至200 mL，每日1剂，早晚分2次温服。二诊：上方服4 d后，患者胸痛，胸闷憋气、喘息较前明显减轻，夜间半卧位，咳黄痰量减少，心下痞满、腹部满痛及心烦、口干、口苦、咽干等症状缓解，仍有气短神疲，纳食改善，夜眠大致同前，小便调，大便已正常。舌暗红、苔黄微腻、脉沉弦滑。复查心梗三项+PRO-BNP：TnT 0.071 ng/mL，CK-MB 3.94 ng/mL，Myo 118.9 ng/mL，PRO-BNP 2940.00 pg/mL。上方去黄连，加生黄芪30g，水煎服，3剂。三诊：患者胸痛、喘息悉除，偶有胸闷憋气，时有心烦气短神疲，少量黄白相间痰，轻微口干，纳可，睡眠欠佳，舌红，苔薄黄微腻，脉沉滑。心梗三项+PRO-BNP：TnT 0.053ng/mL，CK-MB 2.94 ng/mL，Myo 61.69 ng/mL，PRO-BNP 1398.00 pg/mL。治疗不变，再服4剂。四诊：患者病情明显缓解，心情亦觉舒畅，舌暗苔薄白，脉沉滑，心梗三项+PRO-BNP：TnT 0.055 ng/mL，CK-MB 3.13 ng/mL，Myo 57.96 ng/mL，PRO-BNP 699.00 pg/mL。中药予以益气养阴、清热化痰善后，准予出院。 2 讨论 急性心肌梗死多属于胸痹、真心痛范畴。《灵枢·五邪》指出“邪在心，则病心痛”，《难经·六十难》曰：“心之病……其痛甚，但在心，手足青者，即名真心痛。其真心痛者，旦发夕死，夕发旦死”。《素问·痹论》曰：“心痹者，脉不通，烦则心下鼓，暴上气而喘。”《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治》指出“阳微阴弦，即胸痹而痛”。不难看出，真心痛起病急骤，病情凶险，属临床急危重症。本病的发生多与寒邪内侵、饮食失调、情志失节、年迈体虚等因素相关，其主要病机为心脉痹阻，病性总属本虚标实，本虚有气虚、血虚、阴虚及阳虚，标实有寒凝、气滞、血瘀、痰浊，诸邪相间为患，但以寒凝气滞、血脉痹阻为主。因此，历代医家治疗本病多用温经散寒、活血化瘀、温阳通脉方药来治疗，如《金匮要略·胸痹心痛短气脉证并治》曰：“心痛彻背，背痛彻心，乌头赤石脂丸主之。”《医林改错》中王清任提出以血府逐瘀汤治疗胸痹心痛等。查阅古今文献，少有将本病辨证为少阳阳明合病、痰瘀互结者，更无应用大柴胡汤合小陷胸汤加减来治疗的相关记载。 就本病例而言，患者的临床表现并不符合典型的寒凝心脉、气虚血瘀等所致心脉痹阻证，而与大柴胡汤证和小陷胸汤证更为相似。患者间断发热，口干口苦，咽干，纳差，乃邪犯少阳，胆火内郁，枢机不利之表现。“少阳阳明者，发汗利小便已，胃中燥烦实，大便难是也。”（《伤寒论》第179条）。患者有慢性心力衰竭病史，长期口服利尿药利小便，久之，损伤津液，少阳之邪由热化燥入于阳明，形成胃中燥实证，故见腹部满痛、大便秘结等腑气不通之征；再者患者胸痛、胸闷喘满，咳大量黄痰，心下痞满，舌暗红、苔黄厚腻、脉弦滑数，辨证为少阳阳明合病，痰瘀互结证。因此治以和解少阳、内泻热结、化痰祛瘀，兼以补气，方选大柴胡汤合小陷胸汤加减。大柴胡汤由柴胡、黄芩、枳实、大黄、芍药、半夏、生姜、大枣组成，方中柴胡、黄芩和解清热，以除少阳之邪；枳实、大黄内泻阳明热结，行气消痞；芍药缓急止痛；半夏、生姜和胃降逆止呕；大枣和中。诸药配合，共奏和解、通里、泄热、止痛之功。小陷胸汤由半夏、黄连、瓜蒌三味药组成。方中半夏辛温，化痰涤饮、消痞散结；黄连苦寒，清泄心下之热结；瓜蒌甘寒滑润，既能助黄连清热泻火，又能助半夏化痰散结，同时还有润下通便作用。三药合用，使本方具有辛开苦降、清热涤痰开结之功。本案以大柴胡汤合小陷胸汤，去生姜、大枣，加茯苓、丹参、党参，增强涤痰、补气活血之功。《世补斋医书》曰：“茯苓一味，为治痰主药。痰之本，水也，茯苓可以行水。痰之动，湿也，茯苓又可行湿。”急性心肌梗死的主要病机为心脉痹阻，活血化瘀尤为重要，丹参归心经，在《本草纲目》中有“活血，通心包络”之功；气为血之帅，气虚则行血无力，血行迟滞，故加党参以补心气。 研究显示，大柴胡汤临床常用于治疗多种消化系统疾病，对心血管疾病也有很好疗效。加味小陷胸汤可通过提高内皮细胞生长活性并抑制其凋亡、保护血管内皮细胞，有效缓解冠心病、不稳定型心绞痛患者的临床症状，改善心电图的心肌缺血表现。药理研究显示，两方中多种药物均可改善心肌缺血。心肌细胞缺血再灌注时，黄芩能使心肌细胞的收缩能力恢复而起到保护作用；枳实有强心、利尿、抗血栓、抗氧化和增加心脑肾血流量的作用；半夏有较明显的抗心律失常作用；赤芍扩张冠脉血管，增加冠脉血流量从而增加心肌营养性血流量，保护缺血心肌，提高心肌对缺氧的耐受性，降低肺血管阻力，减轻心脏后负荷；黄连增加心肌收缩力、降低外周阻力及改善心功能；瓜蒌扩张冠状动脉，增加血流量，提高耐缺氧能力。此外，柴胡、大黄、丹参、党参、茯苓在改善心肌缺血及保护心血管系统方面亦有多环节、多途径、多靶点的作用。 3 小结 辨证论治是中医学认识和处理疾病的基本原则，所谓证同则治同，证异则治异，在临床中不同疾病证候相同时均可使用同一方剂来治疗。本案中患者便秘、腹胀满痛、尤其舌苔黄厚腻是辨证的关键。《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》曰：“按之心下满痛者，此为实也，当下之，宜大柴胡汤。”《伤寒论·辨太阳病脉证并治》第138条：“小结胸病，正在心下，按之则痛，脉浮滑者，小陷胸汤主之。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病脉证治》亦曰∶“舌黄未下者，下之黄自去。然必大便燥实，脉沉有力而大渴者，方可下之。若微渴而脉不实，便不坚，苔不干燥芒刺者，不可下也。其有舌上黑苔而生芒刺者，则热更深矣，宜凉膈散、承气汤、大柴胡之属，酌宜下之。”因此，本例患者应用大柴胡合小陷胸汤加减治疗取得了满意疗效。 编者按：该文刊载于《山东中医杂志》2018年第9期，完整原文见链接。 责任编辑：成建军 |
|
|
