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中医诊断:三焦辨证知识点总汇

2019-05-25  金坛区

三焦辨证知识点总汇

    三焦辨证是清代著名医家吴鞠通创立的一种诊治温热病的辨证方法。其依据《黄帝内经》及先贤对三焦所属部位的论述,结合张仲景六经辨证及叶天士卫气营血辨证,以临床温热病的传变特点及规律为核心总结而成。三焦辨证将外感温热病的各种证分别纳入上焦病证、中焦病证、下焦病证,着重阐明了三焦所属脏腑在温热病过程中的病理变化、临床表现、证候特点及其传变规律。

    三焦辨证在阐述三焦所属脏腑病理变化及其临床表现的基础上,也反映着温病发展过程中的不同病理阶段,说明了温病初、中、末三个不同阶段。从三焦证来看,上焦病证主要包括手太阴肺和手厥阴心包的病变,而手太阴肺经证多为温病的初起阶段,病情轻浅;手厥阴心包经证为肺经温热邪气内陷心包之证。中焦病证主要包括足阳明胃、足太阴脾及手阳明大肠的病变,而足阳明胃主燥,易从燥化,多为里热燥实证;足太阴脾主湿,易从湿化,多为湿温病证。中焦病证多为温病的中期阶段,病情较重。下焦病证主要包括足少阴肾和足厥阴肝的病变,属温病的末期阶段,多表现为肝肾阴虚之证,病情深重。

一、辨三焦病证

(一)上焦病证

    上焦病证是指温热之邪侵袭手太阴肺和手厥阴心包所表现的证。

    【证候表现】发热,微恶风寒,微汗出,头痛,咳嗽,鼻塞,口渴,舌边尖红,脉浮数;或但热不寒,多汗,烦躁口渴,咳嗽,气喘,苔黄,脉数;甚则高热,神昏,谵语,舌謇,肢厥,舌质红绛。

    【证候分析】温邪由口鼻而入,鼻通于肺,首先犯肺,所以温病一开始,即出现肺卫受邪的症状。温邪犯肺以后,有两种不同的传变趋向:一为“顺传”,即病邪由上焦顺序传人中焦,而出现中焦足阳明胃经的证;另一种为“逆传”,即从手太阴肺卫直接传人手厥阴心包经,出现“邪陷心包”的证。故上焦病证有“邪犯肺卫”  “邪热壅肺”与“邪陷心包”的不同。

    邪犯肺卫,肺失宣肃,卫气郁遏,故见发热,微恶风寒;邪热蒸津外泄,则汗出;温邪上扰清窍,则头痛;肺开窍于鼻,邪居肺卫,肺气失宣,故咳嗽,鼻塞;津伤,则口渴;温热之邪在表,则舌边尖红,脉浮数等。若邪热已由表入里,故但热不寒;邪热内盛,则汗出,烦躁口渴;邪热入里,热盛肺壅,肺失肃降,气逆于上,故见咳嗽,气喘;肺热内盛,则苔黄,脉数。若肺经之邪不解,逆传心包,心神受扰,舌为心窍,则见神昏,谵语,舌謇;里热壅盛,故见高热不退;邪热内郁,阳气被遏,不达于四末,故见肢厥;热灼营阴,则舌质红绛。

    【辨证要点】邪犯肺卫,以发热、微恶风寒、舌边尖红、脉浮数为主要表现;邪热壅肺,以但热不寒、咳喘、苔黄、脉数为主要表现;邪陷心包,以高热、神昏、肢厥、舌质红绛为主要表现。

(二)中焦病证

    中焦病证是指温热之邪侵犯中焦脾胃,从燥化或从湿化所表现的证。

    【证候表现】身热气粗,面红目赤,腹满便秘,渴欲饮冷,口燥咽干,唇裂舌焦,小便短赤,大便于结,苔黄燥或焦黑,甚则神昏谵语,脉沉实有力;或身热不扬,头身困重,胸脘痞闷,泛恶欲呕,小便不利,大便不爽或溏泄,舌苔黄腻,脉细而濡数。

    【证候分析】温邪从上焦顺传于中焦脾胃,邪入阳明则易化燥伤津,出现阳明的燥热证。

    邪入太阴则易湿化,而出现太阴脾经的湿热证。故中焦病证有“阳明燥热证”和“太阴湿热”的不同。

    温热之邪内入阳明,燥热炽盛,故见身热;邪热壅盛,故呼吸气粗;热性炎上,故面红目赤;热炽津伤,故渴欲饮冷,口燥咽干,唇裂舌焦,小便短赤;胃肠津亏,燥屎内停,故见腹满便秘;侵扰心神,故见神昏谵语;苔黄燥或焦黑,脉沉实有力,为热结津亏之征。温邪内犯太阴,中焦湿热蕴郁,热蒸于湿,湿郁于肌腠,故身热不扬;湿性重着,留于肌腠,故头身困痛;湿热阻滞于中焦,脾气受困,故见胸脘痞闷,泛恶欲呕,大便不爽或溏泄;苔黄腻,脉细而濡数,为湿热内蕴之象。

    【辨证要点】阳明燥热,以身热、腹满、便秘、苔黄燥、脉沉实等为主要表现;太阴湿热,以身热不扬、脘痞欲呕、头身困重、苔黄腻、脉濡数等为主要表现。

(三)下焦病证

    下焦病证是指温热之邪犯及下焦,以劫夺肝肾之阴为主所表现的证。

    【证候表现】身热,手足心热甚于手足背,颧红,口舌干燥,神倦,耳聋,舌红少苔,脉虚大;或见手足蠕动,或瘛疭,心中儋儋大动,神倦,脉虚,舌绛苔少,甚或时时欲脱。

    【证候分析】温热病邪,久居中焦,燥热消灼下焦阴液,而致肝肾受累,故多为肝肾阴伤之证。

    温病后期,邪热深入下焦,损及肝肾之阴。肾阴亏耗,虚热内生,故见身热,手足心热甚于手足背,颧红;肝肾阴精既耗,神失充养,故神倦;耳失充养,故耳聋;口舌干燥,舌红少苔,脉虚大,为阴虚内热之象。热邪久羁,肾阴被灼,水不涵木,筋失所养,虚风内动,以致出现手足蠕动,甚或瘛疭;心中儋儋大动亦系阴虚水亏,虚风内扰所致;神倦,脉虚,舌绛苔少,甚或时时欲脱均为阴精耗竭之象。

    【辨证要点】肾阴亏虚,以身热颧红、神倦耳聋等与阴虚症状共见;肝阴亏虚,以手足蠕动、瘛疭、舌绛苔少、脉虚等与阴虚症状共见。

二、三焦病证的传变

    三焦病证的传变与否,取决于病邪的轻重和机体正气的强弱。病邪盛,或正气虚,则传变易于发生。传变的主要表现形式正如《温病条辨·中焦篇》所言:“温病由口鼻而入,鼻气通于肺,口气通于胃。肺病逆传则为心包。上焦病不治,则传中焦,胃与脾也。中焦病不治,即传下焦,肝与肾也。始上焦,终下焦。”

    (一)顺传

    传变一般多由上焦手太阴肺经开始,继而传人中焦,最后传人下焦,此为“顺传”。提示病邪由浅人深,病情由轻转重。

    (二)逆传

    温热病邪由肺卫直接传人手厥阴心包经,此为“逆传”。说明邪热炽盛,病情重笃。

    三焦病证的传变过程,并不是固定不变的。有的病犯上焦,经治而愈,并无传变;有的又可自上焦径传下焦,或由中焦再传肝肾,也有初起即见中焦太阴病症状,也有发病即见厥阴病症状。此外,还有两焦症状互见和病邪弥漫三焦,临床当灵活掌握。

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