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本文刊登于《中国实用妇科与产科杂志》 2019年2月第35卷 第2期 姓名：姜子燕，孙丽洲，周 欣，黄诗韵，左 青，葛志平 单位：南京医科大学第一附属医院产科 摘要及关键词 摘要：目的 探讨前置胎盘产前出血对妊娠结局的影响。方法 分析2012年10月至2017年12月在南京医科大学第一附属医院住院分娩的404例前置胎盘病例，探讨产前出血的高危因素，并比较产前无出血组（n=254）及反复出血组（n=150）患者的妊娠结局差异。结果 单因素Logistic回归分析结果提示：当孕妇既往孕次及宫腔操作史累计3次时，此次妊娠产前出血风险分别高于小于3次患者（OR=1.937，95%CI 1.054～3.562）、（OR=2.174，95%CI 1.050～4.504）；孕28～＜32周，产前出血风险最高，随着孕周增加，孕妇产前出血风险反而降低；前壁胎盘孕妇产前出血风险高于后壁胎盘患者（OR=3.978，95%CI 2.220～7.195）；中央性前置胎盘孕妇产前出血风险高于边缘性及部分性前置胎盘患者（OR=3.346，95%CI 2.050～5.460）。多因素Logistic回归分析结果提示：与边缘性及部分性前置胎盘相比，中央性前置胎盘发生反复产前出血风险显著增加（OR=3.344，95%CI 1.955～5.722）；前壁胎盘发生产前出血的风险高于后壁胎盘（OR=3.954，95%CI 2.196～7.387）；孕周≥36周后产前出血风险显著降低，与其他孕周相比发生产前出血的风险显著降低（OR=0.086，95%CI 0.030～0.240）。产前反复出血组孕妇急诊手术风险显著增加（OR=252，95%CI 60.173～1055.359），血制品使用风险高于无出血组（OR=2.103，95%CI 1.394～3.171）；产前反复出血孕妇与无产前出血孕妇相比，分娩低出生体重儿、新生儿轻度及重度窒息风险分别增加（OR=7.982，95%CI 2.410～26.426）、（OR=2.987，95%CI 1.529～5.837）、（OR=13.941，95%CI 1.690～114.626），同时新生儿重症病房收治风险增高（OR=3.379，95%CI 2.102～5.430）。结论 孕次、宫腔操作史、妊娠终止孕周及前置胎盘类型及位置均是前置胎盘产前出血的高危因素，而中央性前置胎盘及前壁胎盘是增加产前出血的独立危险因素；反复出血组孕妇血制品使用风险增高，低出生体重儿出生风险、新生儿窒息、新生儿重症病房收住风险均明显增加。 关键词：前置胎盘；产前出血；妊娠结局 前置胎盘是妊娠晚期的严重并发症，是产科最常见的急症和重症，与围产期母儿病率和死亡率密切相关，是导致产前、产时及产后出血的主要原因之一。前置胎盘最常见的表现是妊娠晚期无痛性产前出血，常引起患者的巨大恐慌。本研究通过回顾性分析南京医科大学第一附属医院2012年10月至2017年12月间404例前置胎盘病例，探讨产前出血与妊娠结局的关系。现报道如下。 资料与方法 1.1 一般资料 南京医科大学第一附属医院产科2012年10月至2017年12月住院分娩的孕妇共24192例，其中前置胎盘患者404例，发生率1.67%。404例患者均根据末次月经、产前超声检查结果核实孕周无误。边缘性前置胎盘组132例，部分性前置胎盘组20例，中央性前胎盘组252例；经阴道分娩11例，其中边缘性前置胎盘10例，部分性前置胎盘1例；剖宫产手术393例；双胎31例，单胎373例。 1.2 研究方法 回顾性分析前置胎盘患者的病例资料，收集其围产期的主要临床资料，将收集到的数据分为3个部分：（1）产科危险因素：包括年龄、孕次、产次、宫腔操作次数、前次分娩方式、此次妊娠胎儿数目、终止孕周、胎盘位置、前置胎盘类型、妊娠合并症。（2）孕产妇妊娠结局：手术性质、产后出血、血制品使用、子宫切除。（3）围产儿结局：新生儿性别、出生体重、Apgar评分、胎方位、新生儿窒息、新生儿重症病房收住。宫腔操作次数指人流、清宫及宫腔镜检查等宫腔操作次数总和。前次分娩方式指此次妊娠之前分娩方式，分为未产、自然分娩及剖宫产。妊娠合并症包括高血压、糖尿病及甲状腺疾病。 1.3 诊断标准 参照丰有吉等［1］主编的《妇产科学》将所有前置胎盘进行分类。中央性前置胎盘指胎盘完全覆盖宫颈内口；边缘性前置胎盘为胎盘边缘距宫颈内口距离＜3cm；部分性前置胎盘指胎盘边缘覆盖部分宫颈内口。诊断依据主要依据产前最后1次超声结果，部分病例产前超声检查无法准确诊断或未行超声检查，前置胎盘类型最终确诊以术中或产后诊断为准。产前出血组纳入标准：孕20周后出现因前置胎盘导致的阴道流血，最终分娩孕周≥28周。排除标准：因阴道炎、宫颈炎、宫颈息肉、自然流产或胎盘早剥引起的阴道流血。根据前置胎盘孕妇产前有无出血，分为两组：反复出血组：孕期反复多次（2次或以上）阴道流血者纳入该组。产前出血量评估根据称重法计算每次出血量，再进行累加；无出血组：孕期（20周后）无出血或1次极少量出血（小于5mL），后期再无阴道流血发生。产前出血量（mL）=（有血衣物或卫生巾-干衣物或卫生巾）g/1.05。产后出血是指胎儿娩出后至产后24h自然分娩者出血量≥500mL，剖宫产者出血量≥1000mL。前置胎盘伴出血孕妇很少能维持到孕37周后分娩，临床上此类孕妇的期待孕周为36周，认为36周后胎儿各器官基本发育成熟，出生后新生儿结局较好，因此，在孕周分层时选择≥36周作为最后一个层级。 1.4 统计学方法 采用SPSS 17.0统计软件进行分析，计量资料采取t检验，多组间的比较采用ANOVA方差分析；两组间率的比较采用卡方检验；两组间风险倍数比较采用二元Logistic回归。P＜0.05为差异有统计学意义。 结果 2.1 3种前置胎盘类型的一般情况分析 3种前置胎盘类型中边缘性占比32.7%（n=132例），完全性占62.6%（n=252例），部分性占4.7%（n=20例）。3组孕产妇年龄差异无统计学意义（P＞0.05）；中央性前置胎盘组孕次明显高于边缘性前置胎盘组（P＜0.05）；中央性前置胎盘组产次明显高于其余两组（P＞0.05）。3组宫腔操作次数差异无统计学意义（P＞0.05）；中央性前置胎盘组妊娠终止孕周早于其余两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。中央性前置胎盘组经产妇比例明显高于其余两组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。 2.2 前置胎盘产前出血的产科危险因素分析 在404例前置胎盘中，产前无出血组孕妇254例，占62.9%，反复出血孕妇150例，占37.1%。孕妇年龄、产次、前次分娩方式、胎盘植入、妊娠合并症（高血压、糖尿病）不增加产前出血风险。将孕次进行分层分析后发现：当孕次累计为3次时，产前出血风险为小于3次的1.937倍（95%CI 1.054～3.562），差异有统计学意义（P=0.033）；其他孕次对产前出血风险的影响未见明显差异。同样，宫腔操作次数累计为3次时，产前出血风险增高为小于3次的2.174倍（95%CI 1.050～4.504，P=0.037）；其他宫腔操作次数对产前出血风险的影响未见明显差异。双胎及多胎孕妇产前出现风险是单胎的2.075倍，但差异无统计学意义（P=0.235）。孕周分层分析结果：随着妊娠孕周增加产前出血风险降低，其中孕34～＜36周，出血风险是28～＜32周的0.218倍（95%CI 0.077～0.617，P=0.004）；≥36周出血风险为28～＜32周的0.043倍（95%CI 0.015～0.119，P=0.000）。中央性前置胎盘产前出血风险是边缘性的3.346倍（95%CI 2.220～7.195，P=0.000）。前壁胎盘产前出血风险是后壁胎盘的3.978倍（95%CI 2.050～5.460，P=0.000）。妊娠合并甲状腺疾病前置胎盘组孕妇产前出血风险降低，为未合并甲状腺疾病孕妇的0.302倍（95%CI 0.114～0.805，P=0.017）（见表2）。多因素Logistic分析结果提示：中央性前置胎盘与其他前置胎盘类型相比，发生产前出血的风险增高3.344倍（95%CI 1.955～5.722，P=0.000）；前壁胎盘发生产前出血的风险是后壁胎盘的3.954倍（95%CI 2.196～7.387，P=0.000）；同时，孕周≥36周后产前出血风险显著降低，与其他孕周相比发生产前出血的风险降至0.086倍（95%CI 0.030～0.240，P=0.000）。见表3。 2.3 有无产前出血与母体结局的关系分析 404例前置胎盘中，11例自然分娩，393例行剖宫产手术。无出血组中有11例自然分娩，243例手术，其中急诊手术者3例，2例为产前胎心监护不满意，怀疑胎儿窘迫手术，1例因合并肝内胆汁淤积综合征手术。子宫切除共16例，其中10例子宫切除发生在两年前。近两年，我院实施择期介入下剖宫产。反复出血组共150例，其中急诊手术者100例，择期手术者50例。反复出血组孕妇需要急症手术风险是无产前出血组的252倍（95%CI 60.173～1055.359，P=0.000）。反复出血组孕妇产时或产后血制品使用风险明显高于无出血组，风险是其2.103倍（95%CI 1.394～3.171，P=0.000）。子宫切除及产后出血发生风险两组间差异无统计学意义。见表4。 2.4 有无产前出血与围产儿结局关系 两组胎儿性别、胎方位对产前出血发生风险无显著影响；反复出血组孕妇分娩低出生体重新生儿风险增加，相对于出生体重为＞2500～4000g，反复出血组孕妇分娩≤1500g、＞1500～2000g、＞2000～2500g 3个层次出生体重的概率分别增高7.982倍、7.614倍及3.471倍（P＜0.05）。反复出血组的新生儿窒息风险明显增加，重度窒息风险是无出血组的13.941倍（95%CI 1.696～114.626，P=0.014）；反复出血组分娩新生儿发生轻度窒息风险是无出血组的2.987倍（95%CI 1.529～5.837，P=0.001）。反复出血组孕妇新生儿重症病房收住院风险为无出血组的3.379倍（95%CI 2.102～5.430，P=0.000）。见表5。 讨论 3.1 前置胎盘发生率 国内报道前置胎盘分娩时发生率为0.24%～1.57%［2］，国外文献报道为0.28%～2.0%［3］。近5年来笔者所在医院前置胎盘的发生率为1.67%，稍高于全国水平，可能与笔者所在医院设有产科重症中心，周边地区及省份重症孕产妇转诊较多有关。 3.2 3种前置胎盘高危因素分析 临床研究认为前置胎盘的发生与高龄、既往剖宫产史、多次人工流产或多次宫腔操作史有关。本组研究统计结果提示，边缘性前置胎盘孕妇孕周一般能维持至足月分娩，而部分性及完全性前置胎盘的早产概率更大，平均在35周左右终止妊娠。孕次及产次越多、经产妇发生完全性前置胎盘的概率越大，这些结论与临床观察及既往研究报道一致［4］。可能与剖宫产、多次妊娠、流产和分娩等加重损伤子宫内膜或子宫肌层，引起炎性或萎缩性病变，影响子宫内膜生长，最终导致完全性前置胎盘发生风险增加有关［5-6］。 3.3 产前出血的危险因素分析 本研究纳入产前出血的危险因素包括：年龄、孕次、产次、宫腔操作次数、前次分娩方式、此次妊娠胎儿数目、终止孕周、胎盘位置、前置胎盘类型、妊娠并发症。研究发现，胎盘植入不增加产前出血风险，这一结果也与临床观察一致，植入的胎盘常与子宫壁粘连很牢靠，即使出现宫缩也很难与子宫壁发生分离而出血，因此，胎盘植入明显增加产后出血及子宫切除的风险。统计发现随着孕周增加，产前出血风险反而降低，本研究提示28～＜32周出血风险最高，在临床观察中也发现孕28～＜32周为前置胎盘出血的警戒孕周，随着孕周进展，尤其孕34～＜36周时产前出血的发生风险反而降低，可能与孕28～＜32周时子宫生长较快，导致胎盘与子宫肌壁间毛细血管破裂有关。但矛盾的是晚孕期宫缩频繁，反而出血风险降低。可能的解释是与本研究中纳入的前置胎盘能维持到妊娠晚期的病例数较少，且大多无产前出血，出血风险本身就较低有关。既往妊娠次数及宫腔操作史增加，前置胎盘产前出血的风险亦增加，本组中亦发现孕次及宫腔操作史为3次及以上时，产前出血的风险显著增加（3倍）。研究中还发现，甲状腺疾病会降低产前出血风险。研究报道，妊娠期甲状腺疾病、妊娠期高血压疾病、胎膜早破、胎儿生长受限及低出生体重有关［7-8］，尚未发现与前置胎盘产前出血的关系报道。其发生机制目前仍不清楚，亦有可能与样本量较少有关。本研究中发现孕次、宫腔操作史、孕周及前置胎盘类型、胎盘位置均是前置胎盘产前出血的高危因素。在本研究中，前次妊娠剖宫产不增加再次妊娠前置胎盘患者的产前出血风险，但是对于产时及产后出血的风险较大，主要原因是增加了胎盘植入的风险，尤其是胎盘前壁的凶险性前置胎盘。多因素Logistic分析结果提示，中央性前置胎盘及前壁胎盘是发生产前出血的独立危险因素。因此，提示临床医生在对于有出血的中央性前置胎盘同时为前壁胎盘的患者需要及时手术，此类患者产前大出血的风险将显著增加，应尽量避免急诊手术。 3.4 有无产前出血与母体结局的关系分析 反复出血组孕妇急诊手术风险大大增加，为无出血组的252倍。急性大量阴道流血常引起医务人员及患者的巨大恐慌，且无任何预兆的阴道流血常发生在夜间，产科医生常因为担心再次阴道流血导致孕妇及新生儿的失血性休克。因此，急诊手术率明显增加，也增加了早产风险和新生儿死亡率。因此产前出血，前置胎盘孕妇术中及术后血制品使用风险增加2.103倍。本研究还发现，胎盘位置与产前出血风险增加有关，前壁胎盘产前出血风险是后壁胎盘的3.978倍。文献报道前壁前置胎盘术中出血、输血、子宫切除风险均增大［9］，与本研究结果一致。可能原因是与近年来剖宫产率增加有关，若再次妊娠，前置的胎盘位于前壁，宫缩时子宫下段瘢痕处易与胎盘分离，导致产前出血。然而，对于产前出血量多少需要择期或急诊手术，目前仍无法定论。目前，对于前置胎盘患者处理原则，考虑针对不同病情进行个体化治疗，孕周不足34周的反复出血孕妇，可考虑促胎肺治疗后择期手术终止妊娠；而对于急性大量阴道流血孕妇，为抢救孕妇生命，需急诊手术。 研究中还发现，前置胎盘产前出血孕妇发生产后出血及子宫切除风险并未增加。可能的原因有：（1）近两年来笔者所在医院实施择期介入下剖宫产术，术前超声及磁共振评估有无植入，择期手术，减少急诊手术风险。在本研究中子宫切除病例共16例，其中有10例子宫切除发生在两年前，近两年来，笔者所在医院对凶险性前置胎盘患者实施介入辅助下的剖宫产术，到目前为止共52例，极大地降低了子宫切除及产时产后出血风险，并且在产后随访过程中未发现明显异常。（2）手术过程中即时预防和处理产后出血，如：应用缩宫素、卡贝缩宫素、卡前列素氨丁三醇等药物；B-lynch预防性捆绑、宫腔纱条填塞、子宫动脉结扎等有效预防及处理。笔者所在医院成立了产科重症病房，主要收治重症孕产妇，在救治前置胎盘、产后出血等急症方面具有一定经验。 3.5 产前出血与围产儿结局关系 在本研究中发现，有产前出血风险孕妇分娩低出生体重新生儿风险增加，新生儿窒息、新生儿重症病房收住率等风险均增高，其胎儿体重相对低于无出血组。可能的原因有：（1）反复出血组孕妇贫血状态影响胎儿生长发育。（2）反复出血组孕妇终止孕周较小，研究中也发现无出血组病例终止孕周发生在36周及以后，反复出血组中仅40例孕妇维持到36周以后终止妊娠［10-11］。2003年Ananth等［12］对美国61 711例前置胎盘新生儿出生体重统计发现，孕28～36周胎龄新生儿比正常胎盘状态新生儿体重低约210g。Jung等［13］的最新研究结果发现前置胎盘患者的胎盘病理结果提示：绒毛凝固性坏死和纤维蛋白沉积导致了胎盘灌注减少，从而影响胎儿生长，与胎儿不良妊娠结局有关。本研究的不足之处是未对转入儿科的新生儿结局进行进一步随访。 本研究提醒临床要注意以下几方面：（1）产前加强宣教，通过减少人流、清宫及降低剖宫产率等预防前置胎盘及产前出血的发生。（2）孕期积极治疗合并症及并发症，降低产前出血风险，积极纠正贫血，严密监测及期待治疗。（3）孕28～＜32周预防产前出血，与家属做好沟通，适当孕周适时终止妊娠。（4）积极做好产前、产时及产后出血预防及处理准备。本研究的不足之处在于未将产前出血量进一步进行细分类及分层，寻找出对孕妇及围产儿妊娠结局产生不良影响的具体出血量，为及时终止妊娠提供更多的依据。 |
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