颐仁青中||尹周安:白虎汤加减运用

2017-10-14 12:45 

• 文章是副会长尹周安老师的原创，原载于微信公众号一笑堂主人尹周安。欢迎喜爱传统文化和传统医学的读者交流、分享，也希望大家尊重原创。白虎汤针对的是阳明气分热盛证。“阳明”代表了病邪是从伤寒而来，进入阳明经时气郁完全化火入里，正邪交争十分激烈。“气分”代表了温热之邪，邪气从卫分进入到气分。无论是伤寒还是温病，从不同方向而来，相遇在同一阶段，出现了以四大症：大汗，大渴，大热以及脉洪大为主要临床表现的阳明气分热盛证，此时以白虎汤主之。因此，方中石膏用了一斤，知母用六两，石膏配知母是经典的“白虎格局”，其清热除烦的力量最强。因热盛之后易伤津耗气，因此配伍了甘草和粳米益气生津，同时还有护胃和中之功效。一、热邪夹湿——白虎加苍术汤清热剂使用的是“清法”，主要清里热。因为疾病总是在不断的变化，且病邪具有相兼性。热邪进入阳明气分之后有可能会夹湿，在江南地区尤其常见。若在热盛且有湿时只用白虎汤来清热，则没有兼顾到湿邪，则热不退。判断是否夹湿有以下几种方法：1、季节性。春夏之交时雨湿较重，或近期阴雨连绵则应考虑夹湿。2、热缠绵不退，午后热盛。就是发烧退下去后极易复发。3、病人因湿困中焦而出现脾胃不好，表现为食少、纳呆甚至恶心、大便偏溏、身体困倦。最重要的是舌苔，如果不夹湿，则为苔黄而有点伤津；如果夹湿，则苔黄而有点腻。 白虎加苍术汤针对的是热重于湿，以热为主兼有夹湿，因此是薄腻苔。古人在张仲景的白虎汤的基础上加了苍术或白术来治疗这种病症。上世纪五六十年代时有几次流脑、乙脑流行。1956年流行时，当时的抗生素等药物还没有现在那样强，这属于大疫病，传染力强，局势紧张，当时主张中西合璧并肩作战，中央就把蒲辅周老先生派去。第一年的灾区气候干燥，症状表现主要是一派大热烦渴之象。蒲辅周老先生很快就开出来白虎汤、白虎加人参汤系列处方，使疫情很快得到了有效控制。第二年时，一些西学中的医生们觉得白虎汤是流脑、乙脑退烧最好的方剂，第二年也用这些处方，却结果无效。第二年时，中央卫生部又将蒲辅周老先生派到山东济南等地，原来那些地区这段时间阴雨连绵，病人大多恶心想呕，食欲不振，大便偏溏，蒲辅周先生在白虎汤中加入苍术，薏米，很快退烧。蒲辅周老先生治疗实病、热病是很厉害的。其实不是我们的古方无效，而是我们在辨证的时候没有精准，病邪性质上已经发生了改变。二、热邪伤津耗气——白虎加人参汤还有当热邪伤津和耗气时，张仲景会加人参。人参性甘、寒（此处指白参，而非红参）益气又生津，专门针对热邪伤人的过程中出现的邪气依然很盛，正气开始不支的情况。另一方面，现代研究证实人参有很好的强心效果。张仲景之所以动用人参，是因为病人在持续高热状态时极易出现一种急症——感染性休克，会导致心衰。仲景时代没有我们现在的心率监护仪等监测手段的，他看到脉芤大无力，看到病人表现出的热势很盛，汗出很多、烦渴，而脉开始表现出无力的症状，当看到这种情况时，仲景立即加入人参来扶正，可以有效预防热病过程中的感染性休克。三、热邪夹有疟疾——白虎加桂汤如果夹有疟疾，当加桂。在这里体现了仲景专病专药的思想。“桂”（肉桂或桂枝）中含有一种成分，有直接截疟的作用。成都中医药大学有一个老专家，当年带领学生下乡的时候，问当地土郎中，为何白虎汤加入桂后具有截疟之功，土郎中说，他们当地人把优质肉桂磨成粉，当有人得疟疾时仅用单味桂枝（或者肉桂）就可以予以治疗。白虎汤针对的是病症，而桂针对的是病因。如今疟疾基本见不到了，但是对于一些风湿或类风湿病发作时出现的关节红肿热痛，白虎加桂也很有疗效。四、邪入营血——化斑汤当病邪由气分传至营分或血分，导致气血或气营两燔时，可以用吴鞠通《温病条辨》中的化斑汤来治疗。即白虎汤基础上加入生地、玄参等药物。一方面养血，一方面清营。保留了生石膏和知母来清气分之热，又加入犀角、生地凉血消斑。“斑为阳明之热毒，疹为太阴之风热”当热甚之后就可以出现斑疹，其实就是热甚之后动血了。这样讲解是为了让大家看清整个疾病的过程，以及可能相继出现的情况。五、余热未尽、气津两伤——竹叶石膏汤如果热势得到了控制，出现了以余热未尽为辅，气津两伤为主的症状时，当用竹叶石膏汤。无论放入温病体系，还是伤寒体系内来讨论，当前阶段都可以概括为 “余邪未清，气津两伤、胃气失和。”。竹叶石膏汤是白虎加人参汤的变化。