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乳腺增生病是最常见的乳房疾病，其发病率约占育龄妇女的40%，乳腺疾病的70%～80%。其主要临床特征为乳房肿块和乳房疼痛，一般常于月经前期加重，行经后减轻。 乳腺增生病属于中医的 “乳癖” 范畴。有关本病的描述最早见于《中藏经》，以后医家对其病因病机、临床表现及治疗均有详尽的阐述。《疡科心得集》 中是这样描述的：“有乳中结核，形如丸卵，不疼痛，不发寒热，皮色不变，其核随喜怒而消长，此名乳癖。” 指出了乳腺增生病与情志变化的关系。 乳腺增生病的发生与肝、肾、冲任关系最为密切，因为肝肾两经与冲任二脉相关。肝郁气滞、情志内伤在乳癖的发病过程中有重要影响。平素情志抑郁，气滞不舒，气血周流失度，蕴结于乳房，乳络经脉阻塞不通； 肝气横逆犯胃，脾失健运，痰浊内生，气滞血瘀夹痰结聚为核，循经留聚乳中，故乳中结块。肝肾不足，冲任失调也是引起乳癖的重要原因。肾为五脏之本，肾气化生天癸，天癸激发冲任，冲任下起胞宫，上连乳房，冲任之气血，上行为乳，下行为经。若肾气不足，冲任失调，气血瘀滞，积聚于乳房、胞宫，或乳房疼痛而结块，或月事紊乱失调。治疗应以疏肝解郁，调摄冲任为大法，又由于本病最终病机为瘀血阻络，因此同时还应给予活血化瘀。 【病案举隅】 病案一 袁某，女，35岁，已婚，干部。 初诊时间： 2000年10月9日。 主诉： 双乳胀痛伴结节，反复发作3年余。 现病史： 患者近3年双乳胀痛伴结节，右乳为重，生气加重，诊见双乳等大，乳头无凹陷，肤色正常，右乳乳腺增厚较重，左乳较轻，右乳外上象限可触及一圆形包块约2.0cm×2.0cm大小，质硬，表面光滑，活动较差，边缘不清，压痛明显，伴有口苦，时太息，苔白，脉弦。 红外线成像示： 浅静脉粗糙，如树枝状，灰影。 钼靶摄片报告： 乳腺小叶增生症。 辨证与治法： 证属气滞血瘀，乳络不通，治宜疏肝理气，活血化瘀。 处方： 柴胡10g，路路通10g，当归15g，赤芍10g，青皮10g，蒲公英30g，鳖甲15g，延胡索15g，穿山甲10g。 10剂。水煎服。二诊： 2000年10月19日。 乳房疼痛减轻，效不更方，连服50天病愈。钼靶摄片和红外线成像显示： 乳腺结构良好，无不良阴影。随访至今无复发。 按语： 冲任二脉、肝经皆循行于乳房，肝藏血，主疏泄，肝为冲任之枢纽，故妇女乳房受冲任主宰、肝气调节。 本例乳腺增生病为单纯性乳腺小叶增生症，乳房以疼痛和包块为主。包块和疼痛多与月经周期和生气有关。究其原因多由平素肝气不疏，气机郁结，气滞血瘀，日久郁结成块，阻滞冲任，乳络经脉阻塞不通而成，随情绪变化而消长。《外证医案汇编·乳证》 指出： “治乳从一气字”。故在治疗上采用疏肝理气，活血通络之法而获效。本病例治疗重在疏肝理气，行瘀散结。方中柴胡、青皮疏肝理气； 当归、赤芍养血活血； 路路通、穿山甲活血通利血脉经络，路路通兼能行中焦气滞以宽中，穿山甲善于走窜，性专行散，能通经络达病所； 蒲公英消痈散结通乳，其性苦寒，有疏肝清热之功，可以防止肝气郁久化热；鳖甲软坚散结； 延胡索活血行气，解郁止痛，其辛散温通之性，能行血中气滞，理气中血滞，对一切血瘀气滞疼痛皆有良效。诸药合用，使 “壅者易通，郁者易达，结者易散”，则气血流畅，乳络自通。 病案二 于某，女，21岁，未婚，工人。 初诊时间： 1990年10月22口。 主诉： 右乳间断性疼痛3年，发现右乳头下方包块2天。 现病史： 患者3年来右乳间断性疼痛，2天前自查发现右乳头下方有一包块，遂来就诊。诊见双乳皮肤正常，乳头无凹陷，右乳下象限可触及条索状包块，约3.0cm×1.0cm大小，质地稍硬，光滑，与周围皮肤粘连，伴脘闷，纳呆，舌质暗，苔白腻，脉缓。 钼靶扫描诊为右乳囊性增生症。 辨证与治法： 证属血瘀痰阻，乳络不通，治宜软坚散结，活血祛瘀。 处方： 当归15g，赤芍10g，皂角刺20g，薏苡仁30g，浙贝母10g，胆南星10g，夏枯草15g，海藻15g，青皮10g，山慈姑10g，鳖甲15g。 上方加减连续服药3个月病愈。 按语： 乳腺囊性增生症及乳腺增生瘤样变，是以乳房部位疼痛、包块为主的病证，包块形状多呈梭形、条索形、圆形或类圆形，以乳房下象限多见，瘤样变后呈圆柱形或圆形，质地坚硬。其病因多由于思虑伤脾，郁怒伤肝，气机失调，久而化热，煎熬津液成痰，痰阻乳络； 或脾失健运，聚湿成痰，气滞痰阻，血运不畅，久而成瘀，痰瘀互结，阻滞冲任，乳络阻塞，而成乳癖。故在治疗上要长期服用活血化瘀、软坚散结之品，方能获效。 本案乳癖之痰结时间较长，非陈皮、半夏所能及，而必选用胆南星、浙贝母、海藻、鳖甲、夏枯草等性专力宏之化痰软坚散结之品，以期直达病所； 薏苡仁健脾渗湿，以消生痰之源； 青皮疏肝理气，气行则痰消； 当归、赤芍、皂角刺养血活血，通畅乳络。本病非一日所生，也非一时可愈，故需缓图。 病案三 孟某，女，40岁，已婚，职员。 初诊时间： 1991年3月2日。 主诉： 左乳房内结块、疼痛4年，加重1月。 现病史： 患者4年前发现左乳房肿块，曾间断服乳癖消、逍遥丸等药物治疗，肿块未散，因工作情绪不畅，近1月来疼痛加重。诊见双乳皮肤正常，乳头无凹陷，左乳外上象限可触及两个包块，约3.0cm×2.0cm、1.0cm×1.0cm大小，质地稍硬，光滑，推之可移，压痛，伴面色暗淡，精神倦怠，腰膝酸冷，手足欠温，胸闷不舒，月经后错，量少，色暗，舌质淡，苔白，脉沉细。 钼靶扫描诊为左乳囊性增生病。 辨证与治法： 证属阳虚寒凝，治宜温补肾阳，散寒通滞。 处方： 鹿角片15g，肉桂5g，熟地黄30g，橘核20g，路路通10g，皂角刺15g，穿山甲10g，青皮10g，干姜6g，白芥子10g。14剂。水煎服。 二诊： 1991年3月16日。 乳房疼痛减轻，经行量稍增，色转红，5日净，继守前方调治3月病愈。随访无复发。 按语： 乳腺增生早期发病多以肝郁为主，然五脏相移，穷必及肾，或先天肾气虚弱，或房劳多产伤及肾脏。肾为先天之本，冲任之根，精血互生，乙癸同源，肝之疏泄及藏血功能有赖于肾之温煦，故肾与乳房的发育及分泌密切相关。若肾虚冲任失调，则气血瘀滞，痰湿内阻，积聚于乳房、胞宫，可见乳房疼痛而结块，月事不调。本病系禀赋不足，复加情志内伤，气机郁滞，日久肾脏愈损，肾阳虚衰，痰凝血瘀寒结而成。治疗当以温通为要，在温补同时佐以理气通络、化痰活血散结之品。 本方谨守病机，以温补为主，用血肉有情之品鹿角片，意在温肾填精，以鼓舞阳气，通利血脉； 熟地黄生精补血，宗 “阴中求阳” 之旨，使阳气生化有源； 肉桂、干姜温散寒邪而通利经脉，冰冻三尺非一日之寒，非肉桂、干姜不能托解其寒凝； 白芥子辛热，通阳散滞，助姜、桂以散寒而祛皮里膜外之痰； 路路通、皂角刺、穿山甲、橘核、青皮加强调理气机，活血化瘀，软坚散结之力。诸药合用，化阴凝而阳和，使肾阳得温，阴寒得散，气血得通，则诸病自愈，有补虚而不滞邪、宣通而不伤正之妙。 【临证备要】 1.肝郁与理气 《疡科心得集》 云： “乳癖由肝气不疏郁结而成”。《外科正宗》 云： “乳癖乃乳中结核，形如丸卵，或坠胀作痛，或不痛，皮色不变，其核随喜消怒长”，清楚地描述了乳腺增生病的病因是乳腺内环境失调，增生的肿块可随情绪变化而增大或缩小。中医认为肝气郁结是乳腺增生病发生与发展的重要原因之一。肝主疏泄，喜条达，恶抑郁，人体气机流畅，有赖于肝的疏泄。肝主疏泄的功能正常，人体内部的脏腑、器官、组织、气血的生理功能就能处于正常状态。这种疏泄功能与气机、情志调节密切相关。肝主疏泄，为气机之枢纽，对情志起着重要的疏调作用，并参与精神活动、物质代谢、神经内分泌活动等，一旦疏泄功能失常而出现郁结，人体生理功能就会紊乱，出现不适或疾病。乳腺增生病一般好发于中年妇女，这一类群体中，经过经、孕、产、乳的生理过程，易造成阴常不足、阳常有余的 “生理” 状态，极易引起肝郁气滞，因而乳腺增生病肝郁气滞证的乳腺肿块可喜消怒长，疼痛时隐时现。 对于乳癖病的治疗，历代医家均以疏肝理气作为其治疗大法之一。《外证医案汇编·乳证》 提出： “治乳从一气字……无论虚实新久，温凉攻补，各方之中夹理气疏络之品，使其乳络疏通，气行则血行……自然壅者易通，郁者易达，结者易散，坚者易软。” 奠定了以疏肝理气来治疗乳癖的理论基础。所以临床常以理气之法治疗乳腺增生病，而路路通、柴胡、青皮为必用之品。 2.痰结与消散 脾为生痰之源。足阳明胃经从缺盆下乳内廉，故乳房属胃。而脾与胃互为表里，若饮食不节，思虑过度则伤脾，脾失健运，痰湿阻滞，结于乳络而致乳癖。 从痰瘀相关角度来看，痰源于津，瘀本于血，津血同源。痰凝气滞则血瘀，积血日久，亦可化为痰水，故当痰瘀同治。以消痰散结为主，活血化瘀为辅。临床多用薏苡仁、浙贝母、鳖甲、胆南星、海藻、皂角刺、当归、芍药之品，对痰瘀互结的乳癖可达散结止痛的功效。临床上痰湿偏盛者多肥胖，而皮下脂肪可储存雌激素，使体内雌激素增多，致内分泌失调。化痰散结药一方面可消除体内多余脂肪，减少雌激素的过量蓄积； 另一方面又能综合调整性激素平衡失调，从而达到治疗目的。 3.瘀阻与活血 乳癖的形成是各种原因导致肝郁气滞，血行不畅，凝结成块； 或思虑伤脾，运化失司，痰浊内生，痰瘀互结，阻于乳络； 或冲任失调，气血瘀滞，积于乳房。上述诸多因素，经年日久，以致乳房疼痛或乳内结块而成。可见无论发病原因有多少，终究要影响气血运行，而致气血周流失度，因此可以说瘀血阻络是乳癖的最终病机，这与中医久病必瘀的机理十分一致。 近年来，部分学者在对乳癖属中医血瘀证的研究中发现，无论是气虚血瘀、气滞血瘀，还是痰浊血瘀，各型的远红外线扫描影像均可表现为瘀血的特征； 对乳癖的微观指标研究表明，本病有不同程度的血液黏稠度的改变和微循环障碍，以及由于激素代谢障碍导致组织增生的病理变化； 某些患者乳房血流图检查结果显示，其乳内血流减少、波幅降低或双侧波幅不对称。这些都证实了乳癖与瘀血关系十分密切，客观地反映了本病的瘀血机理。 活血化瘀药临床多选用丹参、三棱、莪术、延胡索、赤芍、穿山甲、王不留行等。三棱、莪术、延胡索等药物兼有活血止痛之效。活血化瘀中药一方面可以调整雌、孕激素分泌使之恢复平衡，同时又可通过改善血液循环，降低血黏度，促进增生肿块及纤维的吸收，而达到治疗目的。 这也是活血化瘀在乳癖治疗中得以广泛应用的基础。4.寒凝与阳和 在临床中，常见一些乳房肿块，起病缓慢，于不知不觉中发现，或酸胀或不痛，病程较长，乳房患处皮色不变，不红不热，肿块坚实，不化脓，不破溃，活动性良好，在中医辨证属阴证，而患者多有神疲乏力，身困体倦，纳谷不香，畏寒肢冷，或遇寒加重，舌淡苔薄，脉沉细弱等机能衰退之虚证、寒证表现，即寒凝之乳癖。对于此类寒凝型乳房肿块，则应以温阳通络之法治疗，从 “温补” 二字入手，取“寒者温之”、“虚者补之” 之意。使用温药，旨在振奋人体之阳气，以化寒凝。正如 《素问·调经论》 所言： “血气者，喜温而恶寒，寒者涩而不能流，温则消而去之”。血遇寒则凝，得温则行。阳和汤正好当此重任，阳和汤是温阳补血、散寒通滞治疗阴疽的良方，在此基础上加减化裁治之，为异病同治之法。临床多选用仙茅、淫羊藿、肉苁蓉、胡芦巴、巴戟天、补骨脂、蛇床子、鹿角片 (霜)等补肾助阳之品，犹如日照当空，冰消雪融，寒凝悉解。 “结者散之”，欲消肿块，必佐以行气活血、化痰祛瘀之品方见其效。 |
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