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肝硬化是一种由不同病因，长期作用于肝脏引起的，慢性进行性弥漫性肝病的终末阶段。是在肝细胞广泛坏死基础上产生纤维组织、弥漫性增生、并形成再生结节或假小叶导致肝小叶正常结构和血液供应遭到破坏。病变逐渐发展，晚期出现肝功能衰竭、门静脉高压、和多种并发症，死亡率高。肝硬化占内科住院总人数的4.3%-14.2%，发病率的平均年龄35-48岁。男女比例3.6-8:1。 一、现代医学对本病的认识 （一）病因。 病毒性肝炎。慢性酒精性肝病。非酒精性脂肪性肝病。长期胆汁淤积。药物或毒物。肝脏血液循环障碍。遗传和代谢性疾病。免疫紊乱。血吸虫病。隐源性。 （二）发病机制。 主要机制为进行性肝纤维化。正常肝组织间质的胶原，主要分布于门管区和中央静脉周围。肝硬化时1型和3型胶原蛋白明显增多，并沉着于小叶各处。随着窦状隙内胶原蛋白的不断沉积，内皮细胞窗孔明显减少，使肝窦逐渐演变为毛细血管，导致血液与肝细胞间物质交换障碍。初期增生的纤维组织，虽形成小的条索，但尚未互相连接形成间隔，而改变肝小叶结构时称为肝纤维化。如果继续发展，小叶中央区和门管区等处的纤维间隔将互相连接，使肝小叶结构和血液循环改建而形成肝硬化。 （三）病理及临床表现。 按病理学分类有：小结节、大结节、混合型。以实用方便出发：临床上分为结节性肝硬化和胆汁性肝硬化。 1、结节性是以肝细胞损害为主。包括坏死后性的肝硬化和门静脉性肝硬化，及酒精中毒，营养不良性肝硬化。结节性肝硬化的肝脏大小不一，半数以上病例肝脏重量和体积有中度缩小。在进行性肝损害的过程中，体积逐渐缩小，质地越来越硬，体积增大者与脂肪量的增加有关。坏死后肝硬化，肝脏轮廓变形，常较显著，表面有大小不等的结节和塌陷区。镜下主要特征为结缔组织增生。破坏正常的肝小叶结构，大部分结节由紊乱的肝小梁及闭塞或扩大的肝静脉窦构成。结缔组织束中新生的结节，压扁门静脉及肝静脉的小支，使血管移位，血管收缩。纤维组织的收缩，也使血管扭曲闭塞，造成肝内循环障碍。肝的血供，转而依靠肥大的肝动脉来代偿。肝内出现肝动脉和门静脉小支的吻合。肝动脉血进入门静脉，使之因阻塞升高的门静脉压力更加升高，造成门静脉高压。主要侧支循环如下：(1)在胃底部，门静脉系统的胃冠状静脉与腔静脉系的食管静脉，半奇静脉吻合，形成食管下段和胃底静脉曲张。(2)因门静脉瘀血，脐静脉重新开放。脐周围和腹部皮下静脉曲张。(3)门静脉系的上痔静脉与腔静脉系的中下痔静脉吻合，形成痔核。(4)腹腔器官与腹膜后组织间有侧支循环开放。其临床表现为肝功能衰竭，门静脉高压，肝性脑病和腹水。 2、胆汁性肝硬化。是由于长期肝外胆管梗阻，或肝内胆汁滞留所致。主要表现为慢性梗阻性黄疸，晚期可并发门静脉高压和肝细胞功能衰竭。本病可分为肝内胆管梗阻性肝硬化，肝外胆管梗阻性肝硬化。前者在我国少见。后者病因主要有胆总管结石，术后胆管狭窄，先天性胆道闭锁或缺如，胰头癌，壶腹癌等。主要表现为：梗阻性黄疸，肝脾肿大，胃肠症状，皮肤搔痒和间歇性右上腹痛伴寒热。 二、古代中医文献对肝硬化的认识 文献中无肝硬化这一病名，但相似的症状和体征记载十分丰富。多属于中医的积聚，鼓胀，黄疸，胁痛等病症范畴。 有关胁痛的记载，内经明确指出了，本病的发生主要与肝胆病变相关。如《素问·脏气法时论》曰：“肝病者两胁下痛引少腹，令人善怒。”；《灵枢·五邪》篇曰：邪在肝则两胁中痛。《素问·举痛论》曰：“寒气客于厥阴之脉，厥阴之脉者，络阴器，系于肝，客于脉中，则血泣筋急，故胁肋与少腹相引痛矣。” 关于黄疸，内经提出了炎暑湿热之邪，搏结为黄疸的病机。《素问·六元正纪大论》曰：“溽暑湿热相搏，争于左之上，民病黄疸而为跗肿。”；《素问·平人气象论》曰:“溺色黄，安卧者，黄疸……目黄者曰黄疸。”；《灵枢·论疾诊尺》曰：“身痛而色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。” 亦有关于积聚的记载。如《灵枢·百病始生篇》曰：”积之始生，得寒乃生。”；《灵枢·五变》曰：“人之善病，肠中积聚者，何以候之。少俞答曰：皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽。如此则肠胃恶，恶则邪气留止，积聚乃伤。脾胃之间，寒温不次，邪气稍至，蓄积留止，大聚乃起。” 有关鼓胀。《素问·腹中论》云：“有病心腹满，旦食而不能暮食，名曰鼓胀。”；《灵枢·水胀》曰：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大于肤胀等也。色苍黄，腹筋起，此其候也。” 其后，历代中医家对本病的认识不断深入。提出了相应的治疗原则，并创立了大量有效方剂。 三、现代医家对本病的认识 姜春华认为，淤血肝郁是病源，气虚脾弱是病，善用下淤血汤化裁。 关幼波认为气滞血郁是早期肝硬化之本。湿热毒邪，稽留血分是标。多用益气健脾。益肾柔肝。和活血通络之品。 张琴等调查900例肝炎后肝硬化的症候信息。发现本病的基本证候病机为正虚血瘀。 刘成海等统计分析，近年来中药治疗肝硬化资料，较为完整的论文38篇。共计3800余病例的临床报道资料，发现气滞血瘀与气虚血瘀为主要证型。 虽然记载颇多，然皆泛而不精，治法多集中于清热解毒、活血利水，软坚散结三个方面。在临床体验上，毫无显著的治疗效果，各证型之间说理不清，前后因果关系不明确，更难从整体上把握本病。 四、古中医学派对本病的认识 1、首先简单介绍肝脏自身的生理特点。 肝是人体唯一享受双重血液供应的器官。肝脏血流量极为丰富，约占心输出量的1/4。每分钟进入肝脏的血流量为1000到1200毫升。参与糖，脂代谢来维持机体的能量供应，通过生物转化作用清楚有害物质，并且承担白蛋白，凝血因子等多种蛋白质的合成，从而维持机体的稳定。此功能类似中医对脾藏的描述；另外肝脏是激素代谢的主要部位，如可调控甲状腺激素的中间代谢，雌性激素、醛固酮、抗利尿激素等的灭活，神经-内分泌-免疫作为人体一个有机结合整体，由此可见肝脏参与了神经调节的功能，此功能更像是中医对肝藏的描述。 2、再次介绍肝脏外周环境,门静脉系统和肝肠循环。 门静脉系统位于两个毛细血管网之间,一端是胃肠脾胰的毛细血管网,另一端是肝小叶内的肝窦。门静脉无瓣膜，其压力通过流入的血量和流出的阻力形成并维持。关于侧支循环的建立，请参阅，病理临床表现部分。 肝肠循环是指经胆汁或部分经胆汁排入肠道的内源性物质，药物或毒物等在肠道中又重新被吸收，经门静脉返回肝脏的现象。 对于药物而言，在排泄时可重新被吸收，从而使药时曲线出现双峰或多峰现象。不仅提高了药物的生物利用度，还可使药物之间发生相互作用。 正常情况下，肝脏能灭活来自肠道的各种毒素，真菌等。但当肝脏发生疾病时，肠道微生态会显著变化，在肠粘膜屏障功能受损，肠道通透性增加，以及肠菌群过度生长情况下，这些细菌及产物会大量通过门静脉系统进入肝脏，激活肝脏的非特异性免疫系统，产生大量的炎性细胞因子和趋化因子，引起或加重肝脏的炎症反应。进而导致肝硬化，肝癌的发生。改善消化道的环境从而从源头上保护了肝脏的环境。 故论治肝硬化酌从两大方面入手。一是恢复肝脏神经调节的功能。二恢复肝脏的代谢功能。 在恢复肝脏神经调节功能方面，常见以下两大证型：小建中汤证，麻黄醇酒汤证。可与中医内科学，肝郁脾虚，气滞血郁，两证型相参照，但在治法上，超越疏肝理气，活血化瘀。下面详细分论诸证型。 《金匮要略·血痹虚劳篇》“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸痛，手足烦热，咽干口燥。小建中汤主之。” 门诊上有一部分肝硬化患者的临床表现。与上述条文描述的症状，吻合率非常高。此类患者体型偏瘦。得病之前有较长时间的遗精史。或慢性前列腺炎病史。同时情绪容易激动。用药稍偏温即觉燥热，失眠，遗精次数增多。用药稍偏凉即胃胀，腹胀，腹泻，精神差。此类患者用建中汤后，情绪改善明显。症状改善亦明显。对此证型的西医解释为，平复过度兴奋的交感神经。 《千金》麻黄醇酒汤，治黄疸。 《金匮要略·水气病》“寸口脉迟而涩，迟则为寒，涩为血不足。趺阳脉微而迟，微则为气，迟则为寒。寒气不足，则手足逆冷；手足逆冷，则荣卫不利；荣卫不利，则腹满肠鸣相逐，气转膀胱，荣卫俱劳。阳气不通即身冷，阴气不通即骨疼；阳前通则恶寒，阴前通则痹不仁；阴阳相得，其气乃行，大气一转，其气乃散；实则失气，虚则遗尿，名曰气分。气分，桂枝去芍药加麻黄附子细辛汤主之。” 上两条经文提示了麻黄在肝脏疾病中的应用。 此类患者多形体肥胖。精神差。身乏力。得病之前有较长时间的情绪低落状态。严重者可有抑郁病史。脉象模糊或沉紧。临床应用，麻附细合五苓散。效果颇佳。对此证型的西医解释为，兴奋低下的交感神经。 从肝硬化发生发展时相上观察，尽快恢复肝脏代谢功能，往往可延缓或阻止肝硬化疾病的进展。从脾胃入手，以实则阳明虚则太阴的理论为指导,演化出一系列证型，分析如下。 急性肝病或慢性肝病急性爆发后期，症见皮目黄染，黄色鲜明。恶心呕吐，口干苦或口臭，脘闷腹胀纳呆，小便黄赤，大便秘结，或黏滞不爽，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。此时，证实脉实，宜急下之。应用方剂为大柴胡汤，茵陈栀子大黄汤化裁。病机多在阳明。此型的着眼点即是，毒素在肝肠循环的反复吸收。 肝病爆发后半年或一年，症见脸色晦暗，胁痛如刺，痛处不移，胁下积块，朱砂掌或蜘蛛痣，腹壁青筋暴露，舌质紫暗或瘀斑瘀点。理化检查具有血液循环瘀滞表现，门静脉增粗，食管静脉曲张。此时正气未虚，积聚形成未久，机体尚耐攻伐；通过活血化瘀类药物应用，阻止肝纤维化的发展，来阻断肝硬化的发生。效果显著。代表方剂大黄蛰虫丸。此型主要的任务是阻断肝脏的纤维组织增生避免其压迫门静脉，及肝静脉的小支。但从临床实际上看此证型有明显时间限制。 陈某男，38岁。2016年2月1日就诊。猛爆性肝炎住院61天换血浆5次，臭氧12次 ，现刚出院。面黄眼黄脾大，肝纤维化前兆，胆结石，肝内血管变细，住院期间有右侧胸腔积液，血压偏低，心率90次每分，纳差口苦，偶见眠差，小便黄，有泡沫，大便一天一次。舌淡苔薄，黄尖红，脉寸关略见。 2月20日彩超查：肝内实性强回声结节0.4×0.5厘米，硬度高。肝内血管偏细 ，脾大。双乳内有肿块。晨起鼻腔内有小血块，纳眠可，大便不成形，一天一次。舌脉同前。 3月27日查：肝左叶6.9厘米，右叶厚10.4厘米；肝静脉稍细，门静脉1.1厘米，胆总管0.3厘米，肝右叶探及，0.5×0.4厘米，较强回声，胆囊6.4×3.3厘米，有胆结石；脾脏厚4.4厘米，胁下3.4厘米。结论：肝硬化、胆囊炎性改变、胆结石。 7月30日彩超查，肝左叶厚8.4厘米，右叶厚11.1厘米；肝表面尚规则，光点粗多大斑片，小结节，略强回声，肝区回声强弱不均，探及大小不等回声强弱不均的实性结节；肝静脉稍细，门静脉1.0厘米，胆总管0.3厘米，门静脉分支可见，胆囊7.1×3.0厘米，壁厚0.5厘米，脾脏厚4.7厘米，胁下6.0厘米。 2017年3月9日就诊，彩超示肝硬化，食管胃底静脉曲张。RX:嘱自行购买同仁堂大黄蛰虫丸，早一晚，入睡前两丸。一周左右来诊所脉诊一次，连续应用3月余。 2017年6月3日复诊。B超示慢肝，胆囊炎？胆囊结石如米粒大。2017年9月左右停药。至今复查未见异常。 刘某男，58岁。2017年2月16日首诊。20多年前服用治皮肤病的药，引起肝损害。体检由肝纤维化继而肝硬化。六年前查出肝脏有三个血管瘤。肝脏多发囊肿。2016年底查出肝癌三个。介入治疗。复查时发现乙肝。高血压，30多年，心脏病，20多年，胆囊炎，胆囊结石，肾结石。左侧面神经炎20多年。纳可，眠易醒，大便1到2次每天，稀，小便可。舌暗红，苔白腻。脉三部浮 滑 指侧。 2017年3月16日就诊后。晚上服大黄蛰虫丸两丸。 2017年6月8日复查。CT示:介入术后改变。原先三个，现两个，较之前均有缩小。后一直服用大黄蛰虫丸，每两周左右来诊所脉诊一次。现病人仍存活。 迁延日久，症状如下。纳差或食后胃脘胀满，腹胀，气短乏力，形寒肢冷，腰痛或腰酸腿软。阳痿早泄，耳鸣，耳聋，小便清长，大便稀溏或粘滞不爽。舌质淡胖苔腻。脉沉细或迟。临床判断处于肝硬化的代偿期或失代偿期。此时正气已虚。病机定位在三阴。代表方剂为，柴胡桂枝干姜汤，附子理中汤，真武汤，麻附细合五苓散，桂附地黄汤，鳖甲煎丸。因属疾病的终末期阶段，故治疗周期相对较长。 铉某，男，46岁。2017-4-12首诊，肝硬化，胆囊切除术后半年，乙肝病史十年。2016年7月因体重下降，饮食不适，易腹泻，泻后即舒，查体发现肝硬化。现：晨起打喷嚏，鼻塞，流清涕，左手心易出汗，左臂内侧发凉，纳眠可，夜尿1-2次，大便稀日两次，既往，胃溃疡，二尖瓣返流。舌诊：舌红苔薄白，脉诊：关浮 弦 有 RX：黄芪 焦三仙 炮附子 细辛 麻黄 葛根 桂枝 白芍 炙甘草 蝉蜕 14付 2017-4-26二诊，纳好 ，眠好，偶有烧心，大便成型，小便有尿不尽感，鼻塞，流鼻涕，打喷嚏明显减轻，整体较以前明显好转。舌淡红苔薄白边有齿印，脉诊三部浮 弦紧 有 RX：炮附子 细辛 麻黄 茵陈 生白术 茯苓 泽泻 猪苓 桂枝 生姜 14付 晚上加服金匮肾气丸十克。 2017-5-24三诊，饮水或服药后数分钟即欲小便，小便清长觉不爽快，余症以基本消失，纳眠可，烧心感偶有，舌脉同上 RX：黑顺片 桂枝 熟地 山萸肉 山药 丹皮 泽泻 茯苓 14付 2017-6-7，上方14付；2017-6-23，上方14付；2017-7-7，上方加砂仁 党参 麦冬 五味子 14付。 2017-8-7， 体力可，鼻炎，遇风即流涕，喷嚏，肠鸣音多，大便基本成型。舌红苔薄白齿印 脉诊 三部浮 弦 有 RX：炮附子 细辛 麻黄 葛根 桂枝 白芍 炙甘草 生白术 茯苓 生姜 大枣 14付 大黄蛰虫丸早晚各一丸。 2017-9-4,8月15日查纤维化四项，层黏连蛋白30（0-50），上次92（3月7日），鼻炎有改善，饭后易腹泻，伴有腹痛，肠鸣音重，排气多，大便一天一次稀，小便起夜两次，量多。舌红苔薄白 脉诊三部浮 弦 有 RX：炮附子 炮姜 黄芪 焦三仙 桂枝 赤芍 白芍 炙甘草 饴糖 14付 2017-9-18，服上方改善明显，继用21付，2017-10-13，近一周饭后小腹痛，腹痛即泻腥臭粪便，泻后痛减，小腹肠鸣音多。舌红苔薄白齿印 脉诊 关尺 弦 有。 RX：肾三味 黑顺片 紫油桂 生白术 茯苓 赤芍 干姜 生半夏 厚朴 枳实 生姜 21剂 2017-11-3，服药平妥，腹痛去，鼻炎减，排气多，饮水后小便快。舌脉同上 上方继用21剂，晚上加服金匮肾气丸10克。 2017-12-1，服药平妥，上方继用加乌梅 茵陈 18付 2017-12-27， 查体血液指标正常，与未见不适，上方继用18付 2018-1-19外感后精力不如从前，左胁下隐痛，大便不成型，排气多。 RX：黄芪 焦三仙 桂枝 赤芍 白芍 炙甘草 饴糖 生姜 大枣 14付 2018-2-9， 纳凉后腹泻，大便不成型，日两次，对症处理后，上方继用14付。 2018-3-14，服上方整体好转，偶头晕，精力差，饭后易腹痛，纳眠可，舌脉同上，上方加乌梅，茵陈，21剂。 2018-4-11，复查，指标正常，偶头晕，稍乏力，大便日两次。上方继用21剂 2018-5-16,上方21剂2018-7-2,上方28剂2018-8-6,上方28剂。 2018-9-11彩超，肝内钙化灶，肝内低回声结节。 总结：故论治肝硬化不应局限于清热解毒，活血利水，软肝散结等固有认识，应从肝脏外周大环境和肝脏自身的功能两方面入手，初期，大柴胡汤证，大黄蛰虫丸证，此时正邪相争，正气不虚，攻邪为上；中期未见腹水时，正虚邪实，此时应立足脾胃，扶正祛邪，慎用攻伐，以防胃气衰败；终末期，正气衰败，应把握先后天两本，扶正为主。 |
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