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在肾移植术后监测肾功能过程中经常会发现血肌酐升高，患者一旦发现血肌酐升高常会心惊胆战，其实大可不必惊慌失措，因为有时候减一片药血肌酐就可恢复到正常水平了。尽管如此，一旦发现血肌酐升高，患者仍应及时就诊，以免延误病情。临床上患者血肌酐升高的主要原因包括急性排斥反应、CsA或FK506肾毒性及慢性移植物肾病，此外，原有肾病复发、尿路梗阻、肾动脉狭窄等也可引起血肌酐升高。血肌酐升高不能纠正最终均将导致移植肾完全失功。 当检查发现血肌酐升高时，应常规测定药物血液浓度并行移植肾超声检查以排除梗阻因素所致，如移植肾输尿管狭窄或继发结石、肿瘤等。如果血肌酐升高，而CsA或FK506浓度较低的患者可能是排斥反应的表现，如果给予适当的治疗，对移植肾功能改善无效，需要重新考虑临床解释。血肌酐升高，而CsA或FK506浓度偏高的患者考虑药物中毒，在剂量减少后于48小时内缓解，如在持续高浓度情况下，血肌酐水平继续缓慢升高，高度提示不是排斥反应。当移植肾功能急剧恶化时，可能是急性排斥，因免疫抑制药中毒导致血肌酐升高50%以上者是很少见的。 1.急性排斥反应 当发生排斥反应时，患者可有移植肾局部症状及全身症状，也可无任何临床症状，而仅有血肌酐水平升高。当血肌酐比平时水平值持续升高26.5～40μmol/L或升高值超过平时值的25%，连续2d升高而无其他原因者几乎总是存在移植肾排斥的潜在危险。轻度升高可能是实验室检测的偏差。如果无任何症状的血肌酐水平增高，应该在48h重复检查。超声检查非常有价值，可观察移植肾大小、血流及肾周情况。一般情况下，当移植肾发生排斥时，肾体积增大超过5%，肾血流阻力指数大于0.85或增加值大于0.1。根据临床症状、化验检查及B超检查可作出相对正确的判断，进行有效处理。如结果可疑，可做移植肾细针穿刺活检明确诊断。对于明确发生急性排斥反应者，建议对发生急性排斥时未使用激素的患者加用或恢复维持剂量的泼尼松，或静脉给予甲基泼尼松龙冲击治疗。对于激素治疗效果不佳或复发的急性细胞性排斥患者，建议使用淋巴细胞消减性抗体或者抗T细胞抗体OKT3。同时应重新评估CsA或FK506血药浓度，调整药物剂量以保证足够的药物暴露量。加用或换用其他免疫抑制药，如建议对未使用MMF者加用或将硫唑嘌呤换为MMF。 2.CsA或FK506肾毒性 CsA或FK506等抗排斥药物急性肾毒性，表现为剂量依赖性、可逆性的血肌酐升高，当减量药物时血肌酐就会下降，加量时血肌酐会继续升高。药物慢性肾毒性时可表现为渐进性、不可逆的血肌酐爬升。发生药物肾毒性时常伴随神经毒性如肢体震颤、肝功能异常如转氨酶或胆红素升高。移植肾细针穿刺活检可明确药物中毒性病理表现。当明确发生药物肾毒性时，应适当调整药物剂量以减轻肾毒性。针对C2监测可以识别CsA药物过量，应考虑至少每年监测一次，必要时增加检查次数。还要注意最近增加或减少的药物是否可增加药物浓度，并适当调整。为减轻药物肾毒性，根据患者情况可给予阿魏酸哌嗪、川芎嗪、丹参制剂、前列地尔、钙通道阻滞药、ACEI或ARB、虫草制剂、己酮可可碱、鱼油等以减少药物性肾损害。 3.慢性排斥反应 肾移植数月至数年后血肌酐逐渐升高，组织学检查可明确诊断为慢性移植物肾病，且肾功能进行性恶化。抗排斥药物调整方案：①调低环孢素剂量，使其谷浓度保持在50～100ng/ml；调低FK506剂量，使其谷浓度保持在3～5ng/ml。②减量或撤除CsA或FK506药物。 因此，针对肾移植维持治疗期慢性血肌酐升高需要全面综合的应对策略，包括加强围手术期管理、预防和治疗急性排斥反应、优化CNI药物剂量、防治代谢并发症及平稳进行激素减量。 作者：钱叶勇、袁铭 等
来源：《肾移植实用全书》 人民军医出版社 |
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