|
靶向药物难以逃脱的宿命就是耐药。一般来说，EGFR-TKI耐药模式包括局部进展，缓慢进展以及快速进展。可根据进展的模式不同，选择不同的治疗方案。对于局部进展，可以继续接受当前 EGFR-TKI 治疗，同时接受一定的局部治疗；对于缓慢进展，可以继续原EGFR-TKI治疗；对于快速进展，建议行二次活检，行基因检测明确耐药机制，其中一代EGFR-TKI耐药，最主要的突变是T790M突变，大约占50%，推荐使用三代EGFR-TKI奥希替尼治疗。 病例详情 基本情况 患者，女，63岁。无吸烟史，无恶性肿瘤家族史。 既往史：2010年行直肠癌根治术(pT4aN1M0, IIIB)，术后行6周期辅助化疗，未行辅助放疗。 现病史：2018.06 术后8年，因“食欲减退3月余，干咳1月”就诊于普外科门诊。胸腹平扫CT: 考虑双肺多发转移瘤，右侧胸腔积液，建议进一步检查。ECOG 1分；H 161cm；W 59Kg；S1.60m2。 查体：浅表淋巴结未触及肿大。右下肺呼吸音低。 入院诊断：1.直肠癌术后；2.双肺占位 转移瘤？；3.右侧胸腔积液 化验：血尿常规、肝肾功生化、AKP无异常。大便OB弱阳性。 瘤标：CEA 61ng/ml，CYFRA 21-1 3.67ng/ml，CA19-9、 CA724、 NSE、Pro GRP 、SCC正常。 胸腹盆强化CT：结合病史，考虑双肺、右侧胸膜、纵隔淋巴结多发转移; 右侧胸腔积液；部分骨质密度不均，请结合临床进一步检查。 胸腹部盆腔增强CT 骨ECT：多各个局限性骨质代谢增高，考虑骨转移可能。 骨ECT 直肠癌术后8年，病灶主要集中于胸腔，左肺下叶分叶状肿物并胸膜牵拉征，直肠癌肺转移？肺原发性肿瘤？ 2018.06.15 CT引导下经皮肺穿刺活检术： OB阳性：电子胃镜、肠镜检查。 颅脑平扫加强化MRI：多发脑转移瘤。 肿瘤进展快：2周内胸腔积液明显增多、左肺原发灶增大趋势。
病例特点＆诊疗策略：
诊疗经过 2018.06.23 CP方案：培美曲塞+卡铂，唑来膦酸，未应用贝伐珠单抗。培美曲塞 0.8g d1 + 卡铂500mg d1，耐受好，胃肠道反应I°，骨髓抑制 I°。 2018.07.03 EGFR 19-del (丰度 12.5%)；IHC：pMMR，PD-L1(22C3)：3% 阳性。 第2周期起：CP + 吉非替尼 250mg qd (GCP)。骨髓抑制II°，皮疹I°，无腹泻、转氨酶升高。 症状减轻，CEA下降至44，患者拒绝2周期化疗后复查CT。 2018.08.28，CP/GCP x 3C 评效：PR。
胸部CT 2018.09.29 继续GCP 1C后停用化疗，吉非替尼单药。 2018.11.07 CP/GCP *4c → Gef x 1m 后评效：PR， CEA降至18ng/ml，
胸部CT
2018.11.07 骨转移病灶修复 2018.11.07 颅脑转移瘤消失。
头颅MRI 2018.12.07 CEA逐渐升高。 2019.01.12 CEA 30ng/ml；末次化疗后4月，吉非替尼单药4月，右肺肿瘤均匀增大。
胸部CT 右肺肿瘤穿刺活检病理&基因检测：肺腺癌，RET融合(2.27%, FISH阴性）。
二线：贝伐珠单抗+多西他赛+吉非替尼 2C。少数肿瘤略缩小；多数肿瘤稳定；但CEA持续上升：56ng/ml；AKP不高，无骨痛；颅脑MRI转移瘤持续消失。评效: SD。
胸部CT 2018.05.04 CEA 77ng/ml。 治疗总结
互动讨论
苏乌云：临床实践中，驱动基因野生型患者选用贝伐珠单抗和免疫治疗需要考虑几个因素：一个是费用，贝伐珠单抗已经纳入医保，而免疫药物尚未进入；另一个是疗效，免疫治疗应更适用于PD-L1表达阳性的患者。所以患者若无使用禁忌症的情况下，大多数首要推荐贝伐珠单抗，若患者经济条件允许，PD-L1表达高，免疫治疗也是可以的。 郝静：针对PD-L1表达＜1%驱动基因野生型的患者，我们多数首选贝伐珠单抗联合化疗。针对PD-L1表达在1%~49%的患者，则需更多的根据患者疗效预测，不良反应预测等综合考量。针对PD-L1表达≥50%的患者，我们则建议患者使用免疫治疗或免疫联合化疗。 苏春霞：从患者生存质量考虑，同时患者有脑转移，那么奥希替尼是一个不错的选择，另一方面就是经济状况，目前部分地区奥希替尼尚未纳入医保，这时贝伐珠单抗+厄洛替尼则可选。 |
|
|
