|
*仅供医学专业人士阅读参考 《呼吸保卫战》来了！病历介绍 患者女性，62岁，体检发现肺部阴影1天于2020.8.18入院。1天前体检中心胸部CT检查提示：两肺弥漫分布实性结节伴左侧胸腔少量积液，纵隔稍大淋巴结，胸6、12椎体高密度灶，建议进一步检查排除转移性病变。近期无咳嗽、咳痰、痰中带血，无发热、胸闷、心慌，有活动后气急，夜间有盗汗，无明显乏力，无腰背部疼痛，无关节疼痛。于我院门诊就诊，以“肺部阴影待查？”首次入院。患者自本次发病以来，精神可，胃纳可，睡眠可大便如上述，小便如常，体力无明显下降，体重未见明显下降。 既往有慢性结肠炎病史2年余。 入院时查体：T 36.5℃ P 78 次/分 R 18 次/分 BP 147/98 mmHg，神清语利，认知、定向力正常，双肺呼吸音粗，未及明显干湿啰音，心腹未见异常，脊柱无压痛、叩击痛，双下肢无浮肿。 入院辅助检查： 2020.08.18 入院后血常规：WBC 8.52 *10^9/L ，RBC 4.82 *10^12/L ，Hg 137.00 g/L ，PLT 164 *10^9/L ，HCRP 1.20 mg/L 。 血气分析：pH 7.45 ，PCO2 4.61 KPa ，PO2 8.09 KPa ↓，血红蛋白 14.80 g/dl ，HCO3 24.5 mmol/L ，BE -0.3 mmol/L ，SO2 92.9 %，cLac 1.10 mmol/L 。 红细胞沉降率 12 mm/h 。 生化检验：肝功能、肾功能、电解质、心肌酶正常。 降钙素原 0.09 ng/ml ↑，荧光染色抗酸杆菌涂片 阴性，γ-干扰素释放试验阴性，GM实验、真菌D-葡聚糖检测阴性。 肿瘤标志物：CEA 82.76 ng/ml ↑，CYFRA21-1 8.47 ng/ml ↑，CA125 64.67 U/ml ↑，CA15-3 59.68 U/ml ↑，CA19-9 15.54 U/ml ，甲胎蛋白 3.43 ng/ml。 胸部CT：1、两肺弥漫分布实性结节伴左侧胸腔少量积液，纵隔稍大淋巴结，胸6、12椎体高密度灶，请结合病史，建议进一步检查排除转移性病变。
2020年08月24日于超声引导下，于右肺中叶行经皮肺穿刺活检，取出组织2条，送检病理，后病理结果回报：考虑腺癌，腺泡型、微乳头型，送检基因检测。 PET/CT示：弥漫性肺癌伴多次淋巴结及全身多发骨转移瘤可能大。 诊断：肺腺癌 cT4N3M1 IV期(左颈部、左腋窝、纵膈淋巴结转移、多处骨转移）ZPS评分2级。 治疗经过  2020.9.5 给予培美曲塞+顺铂+贝伐珠单抗以抗肿瘤，因卡磷酸盐抑制骨转移治疗。 2020.9.7 基因监测：EGFR19外显子缺失插入突变 2020.9.8 开始应用吉非替尼口服靶向治疗。 2020.10.12 复查胸部CT：两肺弥漫分布实性结节伴左侧胸腔积液，纵隔肿大淋巴结，较2020.8.18肺内病灶吸收，积液减少，胸椎多发高密度灶。
 2021-3-4 头颅MR增强示两侧额颞枕顶叶脑沟处多发异常信号，脑膜转移可能大，请结合临床。
患者体力状况变差，ZPS评分2级，于2021.3.5改予奥希替尼口服治疗。 2021.4.1 肿瘤标志物：CEA28.24 ng/ml↑ 2021.4.2 胸部CT：1、两肺弥漫性病变，考虑弥漫性MT伴癌性淋巴管炎可能大，较前片2020-12-10相仿；左侧胸腔少许积液；较前片增多；右肺门淋巴结肿大。2、胸椎多发高密度灶。左侧腋窝淋巴结肿大，较前片增大。 2021.4.2 头颅MR平扫：两侧额颞枕顶叶脑沟处多发异常信号，较2020-12-11日片部分病灶好转，脑膜转移可能大。 2021.10.26 肿瘤标志物：CEA 38.88 ng/ml↑，ZPS评分2级。 2021.11.24、2021.12.22 贝伐珠单抗抗血管治疗，继续应用奥希替尼治疗。 2021.12.22 肿瘤标志物：CEA 30.97 ng/ml↑， 2022.1.19 肿瘤标志物：CEA 27.09 ng/ml↑，ZPS评分1级。 2022-01-20、2022.2.16 分别培美曲塞+贝伐珠单抗治疗，继续予奥希替尼靶向治疗。 间断胸部CT检查提示：肺部病灶稳定。2022.1.18头颅MR增强1、脑内多发腔隙性梗塞灶。对比前片2021-10-28，颅内未见明显异常强化灶。 2022.2.16 CEA 19.84 ng/ml。 再次治疗 患者2022.7.19因呼吸困难加重再次入院，体力下降，大多卧床，他人搀扶下勉强步入厕所，食欲差，恶液质，焦虑状态，ZPS评分3级。行心理疏导，重建治疗的信心，营养师会诊，制定营养处方，给予高热量、高蛋白、高营养密度食物治疗，给予甲地孕酮片 320mg/日改善食欲，给同时给予中药健脾益气，扶正祛邪治疗。 2022.7.20 复查胸部CT：1、两肺弥漫性病变，考虑弥漫性MT伴癌性淋巴管炎可能大，两肺病变较前片2022-1-18增大增多；左侧胸腔少许积液，较前片略增多；右肺门淋巴结肿大。2、两侧肋骨、胸骨及胸椎多发高密度灶，考虑转移，左侧腋窝淋巴结稍大。
2022-07-25 行肺穿刺活检，穿刺组织送检病理及基因检测 肿瘤基因检测：EGFR19外显子缺失插入突变，与2年前一致。PD-L1检测 TPS<1% 2022.08.10、2022.09.07 予培美曲塞750mg d1+顺铂80mg d1+贝伐珠单抗400mg d1化疗联合抗血管治疗,患者体力状况改善，ZPS评分2级，但患者恶心、呕吐难以耐受，又于2022.10.8、2022.11.7予培美曲塞700mg d1化疗。 2022.11.11 胸部CT：两肺弥漫性MT伴癌性淋巴管炎，右肺门淋巴结肿大，左侧胸腔少许积液，较前片2022-7-26右肺病变局部稍好转，右肺门肿大淋巴结稍好转。两侧肋骨、胸骨及胸椎体内、两侧肱骨、右侧肩胛骨转移，与老片比较进展。 2022.12.08、2023.1.11 给予白蛋白紫杉醇+卡铂化疗。 2023.2.2 胸部CT: 两肺弥漫性MT伴癌性淋巴管炎，右肺门淋巴结肿大，左侧胸腔少量积液，较前片2023-1-10进展。上中腹CT增强：肋骨、椎体及骨盆骨质多发转移，较2022-11-11前片进展。下腹盆腔CT增强：腰骶椎及骨盆诸组成骨、股骨上段多发骨转移，较2022-11-11前片进展。头颅MR增强：右侧顶叶脑膜可疑结节，较2022-11-14前片相仿。 2023.2.2 予以安罗替尼继续治疗。 2023.5.11 患者于家中去世。 晚期肿瘤并不等于“坐以待毙”，该患者从2020.8年诊断到2023.5年离世，近3年的诊疗过程也说明了这一点。 抗肿瘤治疗无疑是晚期肺癌患者最重要的治疗内容，目前的化疗、靶向、免疫、抗血管生成等手段各有其适应症。 有EGFR突变的NSCLC的标准一线治疗仍是EGFR-TKI，包括吉非替尼或厄洛替尼等。如EGFR突变患者发生脑转移，可优选奥希替尼初始治疗，这是该病例很快就更换为三代TKI的原因。 在肿瘤患者的整个治疗周期中，监测病情变化是非常重要的。当影像学或血液学指标提示病情明显进展时，需要明确病灶进展的原因，耐药是最常见的原因之一。 第一/二代EGFR-TKI耐药后可使用第三代来替换，而第三代 EGFR-TKI 耐药后，目前尚无有效的解决方案。此时需要区分“寡进展”与“广泛进展”。“寡进展”时可以沿用原方案，增加局部治疗。“广泛进展”时，如果有新的驱动基因突变，可针对性的更换药物。 从机制上讲，导致三代 EGFR-TKI 治疗后出现耐药的原因包括：EGFR 依赖性耐药、由 EGFR 旁路或下游信号通路激活导致的非 EGFR 依赖性耐药、组织学或表型转化，以及部分原因未明的耐药机制。这是“二次活检”的理论依据。该病人于22年7月再次行病理检测，很遗憾没有新的发现。 对于这种情况（奥希替尼治疗进展、无其他可靶向治疗的突变）可考虑行抗血管生成及含铂化疗。对于非鳞状NSCLC，贝伐珠单抗+含铂双药化疗有可能改善PFS。不过对于这类患者临床试验结果不一，尚需等待最终研究结果。该患者在治疗后期，整个病情控制的并不理想，呈现逐渐加重的表现。 晚期肿瘤的治疗是一个综合治疗的过程，不应只关注肿瘤治疗本身，其营养状况、生活质量、合并症处理等，以及家庭经济水平、自身耐受程度、依从性等各方面因素均应综合考虑，以期达到治疗的“最佳效果”。 |
|
|
