病例分析

内科呼吸系统疾病习题及答案

四、病例分析  

（一）某男性患者，70岁，因反复咳嗽、咳痰20年，气促5年，加重并双下肢浮肿5天入院。患者20年前开始出现咳嗽、咳痰，常在受凉感冒后加重，好发于冬春季，每次发作用青霉素等抗菌素治疗缓解。5年前出现活动后心悸、气促，5天前因感冒后上述症状加重，并出现双下肢浮肿。   查体：T38.5℃, P108次/分，R28次/分，BP120/80mmHg，发育正常，慢性病容，神志清楚，口唇发绀，颈静脉充盈，桶状胸，叩诊过清音，听诊双肺可闻及少量哮鸣音，双肺底可闻及湿啰音，腹软无压痛，肝肋下2cm，肝颈静脉回流征阳性，脾未扪及，双下肢凹陷性水肿。  辅助检查：血常规：Hb146/L, WBC 11.2×109/L, N 82%, L 18%, Plt 200×109/L；电解质: Na+  140mmol/L, K+  3.2mmol/L, Cl- 100mmol/L；血气分析：PH 7.301  PaO2  58mmHg, PCO2  80mmHg, HCO3-  31mmol/L；胸片：双肺纹理增粗、紊乱，肋间隙增宽，双膈低平，右下肺动脉干增粗；ECG：肢导联QRS波低电压，Rv1+Sv5＝1.2mv；  

问题：（1）给出病人的完整诊断？   （2）主要的鉴别诊断？       （3）处理原则？   

分析步骤             1．诊断：慢性阻塞性肺疾病（急性加重期）               慢性肺源性心脏病                   心功能失代偿期               呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸性酸中毒并代谢性酸中毒               低钾血症   2．主要鉴别诊断：冠心病、风湿性心脏病、原发性心肌病。      14  3．处理原则：积极控制感染；通畅呼吸道，改善呼吸功能；纠正缺氧和二氧化碳潴留；控制呼吸和心力衰竭。  

（二）王××，男性，20岁，因突然寒战，高热，咳痰,胸痛2日急症入院，2日前剧烈运动后冷水洗澡，当即打喷嚏，晚10时许寒战高热达390C，伴轻咳，自服APC 1片，次日仍高热，并出现右下胸痛，咳稠痰，铁锈色样，量不多，深呼吸时胸痛明显，稍气促，全身疼痛不适，恶心，嗜睡，纳差，尿少而就诊，并急收入院。查体：T 39°C, R 26次/分，P 128次/分，BP 76/50mmHg,发育正常，营养中等，嗜睡，急性重病容，唇绀，皮肤湿冷，无出血点，颈软，气管居中，浅表淋巴结不大，颈静脉不充盈，胸廓对称，右下肺呼吸运动减弱，语颤增强，叩呈浊音，有管状呼吸音，余肺呼吸音清晰，未闻及干湿啰音，心界不大，心率  128次/分，律齐，腹平软，无压痛，肝肋下1cm，质软，轻触痛，脾未扪及，无病理征，血常规Hb 120g/L,WBC 20×109/L,  N  0.89、 L 0.11, 血气分析pH  7.28, PCO2  30mmHg   HCO3- 15mmol/L,   Cl- 100mmol/L，K＋ 4.5mmol/L。 

 问题：   (1)写出该患者的入院诊断及诊断依据。        (2)要与哪些疾病鉴别，还需作哪些检查？   (3)请制定治疗措施。 

分析步骤   (1) 诊断：   肺炎球菌肺炎              感染性休克              代谢性酸中毒   诊断依据：①受凉后急起寒战，高热，咳痰，胸闷，且痰为铁锈色，伴尿少。②查体：BP 76/50mmHg,急性重病容，唇绀，皮肤湿冷，右下肺呼吸运动减弱，语颤增强，叩呈浊音，有管状呼吸音，HR 128次/分。③实验室检查：WBC 20×109/L，N：0.89  (2)需与下述疾病鉴别：①干酪性肺炎，②其他病原体所致肺炎，③急性肺脓肿，④肺癌，⑤渗出性胸膜炎。   需进一步检查：①连续3次痰培养+药敏，②胸片，③必要时纤支镜检。  (3)治疗措施：①积极抗炎：大量青霉素静滴；②支持对症：卧床休息，吸氧，补液，降温,止咳化痰；③纠正感染性休克：a.补充血容量，纠正酸中毒；b.应用血管 活性物质；c.使用激素；d.纠正水电解质紊乱及酸碱失衡