填报单位： 联系人及电话： 填报日期： 年 月 日
| 评审方案上报数（份） | 验收方案上报数 （份） | 核查建设单位数 （家） | 下达执法文书数量（份） | 给予警告责令限期整改单位数（家） | 责令停止产生职业病危害作业单位数（家） | 依法提请有关人民政府责令停建或关闭单位数（家） | 经济处罚情况 | 建设单位数（家） | 金额 （万元） | 市卫健委 |
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| 县卫健委 |
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| 合计 |
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| 本地区建设项目职业病防护设施“三同时”核查典型案件信息：建设单位名称、主要违法行为、执法单位名称、处罚措施、以及列入黑名单等情况，请附上详细文字说明。 |
汇总范围：每季度内进行建设项目职业病防护设施“三同时”核查情况。 |
