「经方学堂」：解读经方大家刘渡舟

小编导读：

午后低热是我们临证中常遇到的一种病症，西医在治疗此种低热往往疗效不是太好，我们今天一起学习经方大家刘渡舟老是怎样应用经方来治疗。通过医案解读的方式学习经方的临证应用可能是学习经方的一种特别有效的学习方法。在跟许家栋老师学习【经典经方】就是以临床解读医案的方式来学习经方，小编亦将试用经典经方的六经解读医案来分析此医案。

【刘渡舟医案原文】

张某，男，71岁。1994年5月4日初诊。

因高血压心脏病，服进口扩张血管药过量，至午后低热不退。

体温徘徊在37.5～38℃，口中干渴，频频饮水不解。

短气乏力，气逆欲吐，汗出，不思饮食，头之前额与两侧疼痛。

舌红绛少苔，脉来细数。

【经方医案研读】

如果单看患者午后低热不退、口中干渴、频频饮水不解的症状，表明是阳明有热，而且这个热是实热，应该用白虎汤治疗。

何谓阳明？阳明包括人体的手阳明大肠经、足阳明胃经；在脏腑，胃家（胃、大肠）属阳明。

可是再看其短气乏力，气逆欲吐，不思饮食的症状，则不单纯的是阳明有热了，而且这个热也不是实热了，是什么呢？是阳明胃家虚热。

何谓实热？又何谓虚热？举个例子，拿我们平常烧开水来说，有的时候水很快就烧开是火比较大，有的时候水很快就烧开是水加得比较少。

而实热就好比是火太大、太过，治疗要以泻为主；虚热就好比是水太少，为水不及，治疗要以补为主。 对应人体来说也是如此。

阳明实热是由于阳明的火太大引起的，而阳明虚热则是因为阳明的水不足引起的。

阳明实热应该以泻火攻下为主，譬如白虎汤、白虎加人参汤、调胃承气汤等。

阳明虚热则应该以补虚清热为主，譬如竹叶石膏汤等。

当然，这些汤方使用时都需要辨证分析才行，有其证才能用其方，而不是盲目照搬。

最后看其脉象为脉细数，脉细为津液不足，脉数为有热，脉细数则为津液不足引起的虚热之象。若是脉洪大，则是实热之象了。

综合上述症状判断，患者的表现乃津液不足、气虚有热之象，所以这个患者应该用竹叶石膏汤。

《伤寒论》第397条：“伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐，竹叶石膏汤主之。”

竹叶石膏汤是在白虎汤的基础上加了竹叶、麦冬、人参以补充津液；加了半夏，意在降逆；因为是虚热，所以去掉了知母。

这里需要注意的是，竹叶石膏汤的煎法比较特别：“上七味，以水一斗，煮取六升，去滓，内粳米，煮米熟，汤成，去米，温服一升，日三服。”

意思是：先用十份水煮竹叶、石膏、半夏、人参、炙甘草、麦冬这六味药，煮一阵子后，剩六份水，这时去掉药渣，再放入粳米，煮到米熟后，汤成去米。

也就是说先煮药，药煮好后去药渣，后下粳米，待米煮熟后，去米再服用。

为什么这样煎呢？粳米的作用为益气、止烦、止泄。仲景在《伤寒论》中用粳米者，有六个汤方（白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤、桃花汤、竹叶石膏汤），煮法分三种：

1.米药俱下。于白虎汤、白虎加人参汤、麦门冬汤、附子粳米汤可见。

2.先煮米汁，后入他药。于桃花汤可见。 3

.先煮药，后煮米。

于竹叶石膏汤可见。

为什么非要如此煎煮呢？先煮米，则粳米煮的时间长，气散而味全，以止泻为主；后煮米，则粳米煮的时间短，味寡而气全，以益气为主；药、米同时煎，则气味均衡，以止烦为主。

所以，汤方的煎煮方法非常重要，其在一定程度上决定着疗效的好坏，无论医生还是患者都不能忽视。

还有一种患者午后发低热不用服药的情况必须注意，《伤寒论》第398条：“病人脉已解，而日暮微烦，以病新差，人强与谷，脾胃气尚弱，不能消谷，故令微烦，损谷则愈。”

就是患者本来病已经好了，又出现了午后发低热或微烦的症状，这是为什么呢？

因为患者病刚好就吃得太多或吃得太补，脾胃之气还没有完全恢复，不能运化，这种情况下减少食量，尽量吃容易消化的东西即可，不必服药。

【刘渡舟医案原文】

六经辨析：

辨证属于阳明气阴两虚，虚热上扰之证。

治当补气阴，清虚热。

方用竹叶石膏汤：竹叶12克，生石膏40克，麦冬30克，党参15克，炙甘草10克，半夏12克，粳米20克。

服五剂则热退，体温正常，渴止而不呕，胃开而欲食。惟余心烦少寐未去。

上方加黄连8克，阿胶10克以滋阴降火；服七剂，诸症得安。

【经方医案研读】

医案中医生开出的正是竹叶石膏汤，五剂热退后只剩下心烦少寐一症，于是又在原方中加了黄连、阿胶以解少阴之热。

《经方百案研读》编者：金梅 吕旭升中国中医药出版社

小编经典经方解读

体温徘徊在37.5～38℃--表束

口中干渴，频频饮水不解。--阳明里热，

短气乏力--太阴里虚

气逆欲吐--阳明里热

汗出---中风，不思饮食--太阴里虚

头之前额与两侧疼痛--表束

舌红绛--阳明里热

少苔，脉来细数。--津伤

太阴里虚津液亏虚合阳明里热--阳明虚热

经典经方竹叶石膏汤

伤寒解后，虚羸少气，气逆欲吐者，竹叶石膏汤主之。（397）

这是中焦胃津胃气补耗伤后，下焦浊水浊气冲逆出现的情况。

这个方并不寒。竹叶可以补虚。此方都是可以用在津血虚产生火的冲逆而用的。竹叶可以用在虚劳情况下。竹叶的清热是补虚而清热，不象其它的药那么苦燥。

所以此方是完全补益中焦的津液的。加了石膏，是除水、除烦、清热的。当津血虚寒时，可以用半夏配上桂枝等。当津血虚热时，可以用半夏配上麦冬等。

方干：半个麦门冬汤、半个肘后石膏散、石膏石散法、人参救阴法

方势：补虚救逆、生津止渴、散结除烦、清解邪热、解肌发汗。

附：石膏药症

石膏：辛寒

解肌发汗、清解邪热、散结除烦、攻坚除水。

解肌是保存肌腠之间的津液而发表邪。与麻黄泄越津液而发表邪正好是相反的。石膏的确能发汗。可以解肌发汗。所以可以治阳明火邪瘀滞在表或上焦。当表上被火或热邪所困束，里面津液不能去输布等诸多火邪所导致的疾病。

解肌发汗：通过发汗祛邪气，通过解肌而保津液。而让人体的津液在里位润降，达到一个表邪得解，里位津液得以润降与输布，表里安和的效果。

清解邪热：学了经方最不怕的就是发热。伤寒论中出现发热的地方比较多。每一经的发热都有其特点。用方都有其药势。用错了容易火上浇油。能否治发热也是检验是否是一个合格中医的标准。太阳发热是卫气津液充实的发热。在表上聚集的多了。太阳的热不是邪热。是卫热。太阳的邪是寒邪。而阳明的热与太阳的热正好相反。阳明是里热邪热翻灼。所有的这个问题特别是当有里位问题时，都是阳明病。邪火邪热是阳明法。寒邪困束，是太阳病。阳明禁用发汗助热的药。可以用石膏类清热。

散结除烦：皮肤的外结、发斑、红赤、瘙痒引发的烦躁等，都可以用石膏。

攻坚除水：。如木防己汤条文（金匮），膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之。虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之。（木防己18石膏360桂枝12人参24 ）心下痞坚是水结。临床也常用石膏来治痛风。痛风红肿在表也是水热在表。

本经：石膏

味辛，微寒。主中风寒热，心下逆气（逆气，可以是火逆，也可以是水逆），惊喘（水火冲逆导致的喘最多），口干舌焦不能息（清热），腹中坚痛（攻结的表达），除邪鬼（散结除烦包括火邪等），产乳（可以治乳腺性疾病。如千金时病表里大热方等），金创。（表上出现水火的疮疡等，石膏可以除水也可以除火）

别录：石膏

味甘、大寒。无毒。主除时气，头痛，身热，三焦大热，皮肤热，肠胃中鬲热，解肌，发汗，止消渴，烦逆，腹胀，暴气喘息，咽热，亦可作浴汤。(都是解肌清热、除结、除烦等四个方面的表达)