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随着快速康复外科理念的推进，围手术期镇痛变得尤为重要，尤其是对胃肠道开腹手术。而超声引导下神经阻滞作为术后多模式镇痛中有效的方法之一，得到了广泛的应用和发展。超声引导下腰方肌阻滞（quadratus lumborum block，QLB）在2007年首次由Blanco提出，它是从腹横肌平面阻滞（transversus abdominis plane block，TAPB）的基础上提出的围绕腰方肌（quadratus lumborum，QL）进行的一种新的躯干阻滞方法。 Blanco等证明，QLB中局部麻醉药扩散的位置距离神经轴突和交感干更近，使其不仅有TAPB的效果，而且在镇痛持续时间和对内脏痛的削弱方面有更明显的优势。在国外的研究中，QLB在腹部手术、下肢手术及腹部术后慢性疼痛的缓解等方面效果较好。本文将对超声引导下QLB的方法进展及临床应用进行综述，以期推广应用。 1. QL的超声定位 QL是位于腹后壁脊柱两侧的两块深在的肌肉，起自第12肋骨下缘和第1～4腰椎横突髂嵴的后部，止于髂嵴上缘，内侧为腰大肌，后方为竖脊肌，二者之间隔有胸腰筋膜（thoracolumbar fascia，TIF）的中层。 患者取侧卧或平卧位，将超声探头横向放置于髂脊上方腋中线的位置，可以看到腹横平面的3层肌肉：腹外斜肌、腹内斜肌和腹横肌；向后方滑动探头至出现腹横肌腱膜，在腹横肌群收尾处可见椭圆形的、横突指向的肌肉即为QL。为了更好地理解QLB的穿刺路径，我们首先应了解QL周围的解剖层次，尤其是TIF。TIF上自胸椎下至腰椎，是包裹背部肌肉的腱膜及筋膜的融合H1，对局部麻醉药物的扩散有着很大的影响。 TIF分为前、中、后3层，前层位于QL前缘，中层在竖脊肌与QL之间，后层在外侧包裹着竖脊肌。在TIF前层和QL之间注射，局部麻醉药可以很容易地扩散至下段胸椎的椎旁间隙；而当将局部麻醉药注入TIF中层与腹横肌群终点的交汇之处，也就是我们所说的腰方肌后路阻滞（posterior quadratus lumborum block，QL2），局部麻醉药也能很好地扩散至椎旁间隙，且由于位置表浅，更容易穿刺。同时，TIF中密集的交感纤维和机械感受器也被认为是QLB后产生良好镇痛效果的一个重要原因。 2. QLB的入路 到目前为止，QLB共有4种入路，为方便起见，在本篇文章中将其分别称为腰方肌外路阻滞（lateral quadratus lumbomm block，QL1）、Qk、腰方肌前路阻滞（anterior quadratus lumborum block，QL3）、腰方肌肌内阻滞（intramuscular quadratus lumbomm block，QL）。 2.1 QL1 QLB的QL1入路也称外路QLB，起初以“后路TAPB”被Blaneo提出，但二者是截然不同的：后路TAPB是在腹横肌群及其腱膜的表面注药，而QL1阻滞深达腹横肌腱膜，是将局部麻醉药注入腹壁肌肉与QL间的TIF前层，可阻滞肋间神经、髂腹下神经、髂腹股沟神经。操作方法：患者平卧位，将高频线性探头横放于髂嵴以上，找到QL，在Petit三角进针，针尖直达QL前外侧缘，即QL与腹横筋膜交点，注入局部麻醉药。 2.2 QL2 QL2又称后路QLB，因其注射位点在QL后侧，QL和背阔肌之间。与QL1比较，QL2的穿刺位置更表浅，因而降低了刺入腹腔和肠管的风险，安全性更高怕。。操作方法：患者取仰卧位，头下垫枕以放松腹壁和背部肌肉，易于超声定位。用低频凸阵探头确定QL位置，将穿刺针刺入腰大肌后侧的腰筋膜内三角。除了单次注射外，Chakraborty等成功将连续性导管置入其中，以供连续阻滞。 2.3 QL3 QL3即经肌肉的阻滞，又称前路阻滞。其注药位点在QL前侧，腰大肌与QL之间，位置较深。操作方法：患者侧卧位，将低频凸阵探头垂直置于髂嵴上方，穿刺针在探头后缘平面向QL前内侧方向进针，直至筋膜层，将局部麻醉注入腰大肌与QL之间，注药后可见腰大肌下压的图像。 2.4 QL4 QL4为肌内阻滞，即将局部麻醉药直接注射入QL内，也是最简单的一种方法。操作方法：患者取仰卧位，将高频线阵探头置于髂嵴上方稍偏向头侧，穿刺针向下刺入直至穿破筋膜刺入QL内。先进行试验注射，观察局部麻醉药是否在肌肉内扩散；随后，将局部麻醉药全部注入，则整块QL及周围筋膜被全部阻滞。 3. QLB的镇痛作用 一项尸体研究显示，通过MRI显像观察局部麻醉药的扩散，大量的临床试验（包括剖宫产手术、妇科腔镜手术、十二指肠肿瘤切除术和肾切除术等）表明，QL1和QL2路径的阻滞节段能达到T7~L1。但QL2路径较QL。路径的阻滞范围更广，因为QL2阻滞中进入椎旁间隙的局部麻醉药物更多，更容易浸润到腹横肌群以上至胸段椎旁间隙或者胸腰平面，得到更广泛的镇痛作用。 对于QL3，由于注药部位位于腰大肌和QL之间，其间恰好有腰丛神经通过，因此，此路径能同时阻滞腹部及下肢（T10~L4）。将局部麻醉药直接注入QL的QL4是近期刚被提出的一种方法，Murouchi等报道称，通过冷刺激测出的QL4阻滞平面在T7~T12因此，QL4可能会在下腹部手术（例如胆囊切除术和股静脉旁路移植术）中得到广泛应用。 与TAPB不同，QLB注药的位置更靠后，位于腹外斜肌、腹内斜肌腱膜与QL的相交处（QL2），这样就使其对腹壁的阻滞范围更加广泛（T7~L1），并能对内脏痛起到一定的削弱作用；而TAPB则主要针对切口痛。Blanco等通过一项随机对照试验研究了剖宫产术中对QL单次注射局部麻醉药（生理盐水对照）的效果，结果显示，QLB使术后患者的疼痛评分及阿片类镇痛药使用量显著降低。在2016年，Blanco等又在剖宫产术后的镇痛中比较了QL2和TAPB，发现QL2组患者术后48 h内吗啡的需要量和消耗量均低于TAPB组。 4.临床应用 4.1妇科手术 如上所述，Blanco等的研究已表明，QLB在剖宫产术后镇痛中取得了满意的效果，并较TAPB更具优势。对于妇科腔镜手术，Ishio等在70例患者的随机对照研究中发现，行双侧QL2者术后疼痛评分、术后24 h内使用镇痛药物的总量及发生恶心呕吐的可能性均明显低于对照组，而术后首次使用镇痛药的时间则明显延长。 4.2胃肠道手术 目前，尚无QLB用于胃肠道手术的随机对照研究，只见个案报告。Kadam报道了1例开腹十二指肠肿物切除术，术后行单次QLB及连续QLB均能降低疼痛评分，减少阿片类药物用量。因此，QLB对胃肠道术后镇痛作用的研究具有广阔的前景。 4.3下肢手术 La Colla等对两例下肢手术的患者（股骨颈骨折和全髋关节置换术）实行单次QL1复合全身麻醉，其对髂筋膜和股神经的阻滞作用使疼痛明显减轻，提高了患者舒适度，并能显著缩短术后卧床时间、减少止痛药的应用。QL1与传统的腰丛阻滞相比，尽管给予了高浓度局部麻醉药（0.5%罗哌卡因），却没有出现股四头肌和屈肌肌力减弱，这可能与局部麻醉药的扩散范围有关。 综上，单次QL1在下肢手术中效果良好，但仍需大量的研究探索其具体作用机制及与其他阻滞入路效果进行比较。 4.4小儿手术 QLB在小儿手术中的应用仍然只见于个案。Baidya等对5名3～5岁行肾盂成形术的儿童进行了研究，在全身麻醉诱导后给予患儿患侧QL3（0.2%罗哌卡因0.5 ml/kg），减少了术中及术后阿片类药物用量。Chakraborty等对1例7岁行肾母细胞瘤根治性肾切除的患者在术后行连续QLB，明显降低了术后疼痛评分及镇痛药用量。Murouchi对1例7岁急性阑尾炎的患儿施行了双侧QL4，也取得了良好的镇痛效果。 4.5术后慢性疼痛 已有病例证实QLB能成功应用于术后慢性疼痛的患者。在Carvalho等的1篇病例报道中，一位行4次腹壁疝修补术后遗留神经病理性疼痛、T7~T12触发痛及阿片类药物使用无效的患者，在实施双侧QL2阻滞后，疼痛立即得到了有效的控制，并在随访至6个月后，仍有明显的镇痛作用。 5.局部麻醉药用量 自QLB被Blanco提出以来，各种注药路径被相继报道，QLB已然成为术后多模式镇痛的有效方法之一。在局部麻醉药的用量方面，每个研究者的观点不同，因此尚无明确规定。但既往大量研究表明，对于成年人，单侧给予0.375%的罗哌卡因20 ml后，血液中罗哌卡因浓度低于2.2 mg/L，低于局部麻醉药毒性剂量，且能得到很好的阻滞水平。尽管如此，在进行QLB后仍需观察足够时间，因为血液中罗哌卡因达峰值的时间是30～60 min。关于是否留置导管的问题，Blanco等在一项剖宫产术的随机对照研究中质疑了其必要性，因为单次注药的镇痛持续时间即能达到18～24 h，甚至48 h以上。连续QLB是否有利于大型或疼痛剧烈的开腹手术仍有待进一步研究。 6.副作用 综合国内外的相关研究，有关QLB的副作用鲜有发生。Sa等幢驯对两例全胃及右半结肠切除术的患者实行全身麻醉和双侧QL2，均在阻滞后30～40 min出现严重低血压和心率加快，给予麻黄碱和胶体补液后症状缓解，且没有出现远期并发症。排除其他因素，认为可能是由于局部麻醉药向头端椎旁间隙和硬膜外间隙扩散引起的交感神经阻滞，且这一反应可能与局部麻醉药的浓度、用量和是否置管相关。Wikner在1例妇科腔镜手术中行QL1，术后出现髂腰肌及股四头肌肌力的下降，持续时间大约18h，排除其他因素后认为可能是局部麻醉药扩散到L2椎旁间隙或腰丛所致。以上病例提示，虽然QLB相对安全，但仍应在临床中密切观察，警惕其他副作用的发生。 7.结语 QLB是近年来新兴的一种阻滞技术，其具体作用机制及效果还有待大量的临床试验进一步证实。但就目前来看，相对于传统TAPB而言，QLB中的局部麻醉药可以扩散至更多的节段，镇痛作用更持续、更广泛，且对内脏痛有一定的阻滞作用。因此，QLB在临床麻醉镇痛中有很广泛的应用前景。 编辑丨付滨 来源丨网络 |
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