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MEDICOOL . 医库 【摘要】：脊柱后路手术是许多脊柱疾病主要的手术方式，患者术后常出现剧烈疼痛。有效的术后镇痛有助于加快患者康复、减少并发症的发生、提高患者满意度，对脊柱后路手术患者术后恢复具有重要意义。术后常用的镇痛药物包括阿片类药物、非甾体抗炎药、对乙酰氨基酚类药物、神经调节药物、α2肾上腺素受体激动剂以及局部麻醉药等；镇痛方式包括患者静脉自控镇痛、椎管内阻滞、局部浸润镇痛和竖脊肌平面阻滞；镇痛理念包括超前镇痛和多模式镇痛。因此，如何制订个体化的多模式镇痛方案达到最佳的镇痛效果和最少的不良反应将成为未来研究的热点。 【关键词】：脊柱后路手术；术后镇痛；多模式镇痛 脊柱后路手术术后疼痛产生的原因主要包括：①手术对术区结构的直接损伤；②局部和血浆中升高的致痛物质刺激外周感受器产生外周性疼痛；③术中对脊髓神经的牵拉和激惹直接刺激中枢神经系统产生中枢性疼痛；④炎症反应途径被激活，炎症因子刺激外周感受器，将伤害性冲动向上传导至中枢神经系统并发生可塑性变化，导致痛阈降低、兴奋性增强，使中枢性疼痛进一步加重多种致痛机制共同作用导致脊柱后路手术术后疼痛剧烈且持续时间较长。  而传统单一的镇痛药物和镇痛方法均无法达到理想的镇痛效果，术后持续疼痛会对患者的身心健康和社会活动产生负面影响，影响患者术后康复。与常规镇痛相比，多模式镇痛可同时使用多种镇痛药物和镇痛方法，以协同发挥作用，在减少单一药物使用剂量和不良反应的同时提高镇痛效果。在骨科领域中，多模式镇痛在人工关节置换术中的应用较普遍，但在脊柱手术中尚未完全普及。目前的证据支持多模式镇痛在脊柱后路手术中应用。现就脊柱后路手术术后镇痛方案的研究进展予以综述。 // 1 常用镇痛药物 // 1.1 阿片类药物 既往脊柱后路手术术后中重度急性疼痛的治疗主要依赖大剂量阿片类药物，该类药物通过作用于中枢或外周阿片类受体发挥镇痛效果。口服、静脉给药、肌内注射、椎管内给药和皮肤贴片是最常见的给药方式。阿片类药物镇痛效果强，对术后急性疼痛的控制疗效显著，但常导致各种不良反应的发生，包括术后恶心呕吐、尿潴留、便秘、肠梗阻、皮肤瘙痒、嗜睡以及呼吸抑制等，且不良反应的严重程度呈剂量相关性。  此外，长期服用阿片类药物还易产生耐受性和成瘾性。Jain等的动物研究发现，静脉使用阿片类药物可降低脊柱融合手术的融合率。因此，临床多采用阿片类药物与其他类型镇痛药物联合的方式增强术后镇痛效果，从而减少镇痛药物用量和相关不良反应。 1.2 非甾体抗炎药 非甾体抗炎药(nonsteroidal anti-inflammatory drug，NSAID)可通过抑制环加氧酶(cyclooxygenase，COX)的活性、减少前列腺素的合成发挥抗炎镇痛作用。COX-1和COX-2是COX的两种同工酶，其中COX-1是一种结构酶，主要分布于肾、胃及血小板，而COX-2是一种诱导酶，特异性高表达于急慢性炎症组织。COX-2抑制剂可选择性作用于炎症组织，在抗炎镇痛的同时还可降低对胃黏膜和血小板功能的不良影响。目前选择性C0X-2抑制剂已成为术后镇痛最常用的药物之一，但长期服用可导致心血管相关并发症的发生。  NSAID在脊柱后路手术术后疼痛管理中发挥重要作用，其对脊柱融合率的影响受到越来越多脊柱外科医师的关注。Long等将行后外侧腰椎融合术的家兔随机分为3组，术后分别给予口服吲哚美辛(非选择性COX抑制剂)、塞来昔布(选择性COX-2抑制剂)和0.9%氯化钠溶液，结果显示，口服吲哚美辛组腰椎融合率显著低于塞来昔布组和0.9%氯化钠溶液组，而塞来昔布组与0.9%氯化钠溶液组的腰椎融合率比较差异无统计学意义。 Sivaganesan等研究发现，脊柱融合术后短期内大剂量使用非选择性COX抑制剂可降低脊柱融合率，而术后短期内使用正常剂量的NSAID则不会影响脊柱融合，表明NSAID对脊柱融合的影响可能存在剂量-反应关系，短期内使用正常剂量的NSAID对脊柱融合的影响有限，因此在正常剂量的NSAID可安全用于短期术后镇痛。上述研究并未说明短期使用大剂量选择性COX2抑制剂与长期使用正常剂量NSAID对脊柱融合的影响，但目前的研究结果提示选择性COX-2抑制剂对脊柱融合融合的影响弱于非选择性C0X抑制剂。因此，对于存在或既往有凝血功能障碍、消化道溃疡或出血、肾功能不全以及出血倾向的脊柱后路手术患者或需长期镇痛的脊柱融合术后患者，应优先选用选择性COX-2抑制剂控制疼痛，但仍需警惕心血管意外事件的发生。 1.3 对乙酰氨基酚 对乙酰氨基酚是一种主要作用于神经中枢的解热镇痛剂，其作用机制类似于NSAID，通过COX途径选择性抑制中枢前列腺素的合成对乙酰氨基酚术后镇痛效果良好，且短期内使用无明显不良反应，但镇痛效果较NSAID低20%~30%，因此适用于轻中度疼痛的治疗。既往对乙酰氨基酚主要通过口服给药，目前静脉注射对乙酰氨基酚在术后镇痛中的应用已成为关注的热点。研究表明，与口服对乙酰氨基酚相比，静脉注射对乙酰氨基酚在缓解脊柱术后疼痛、减少阿片类药物剂量及相关不良反应、改善术后状态等方面更具优势。 此外， Lachiewicz研究显示，静脉注射对乙酰氨基酚对脊柱术后疼痛的控制与吗啡效果相当，但术后恶心呕吐等并发症的发生率显著降低。大多数脊柱后路手术患者术后疼痛剧烈，单纯口服对乙酰氨基酚并不能获得良好的镇痛效果，因此脊柱后路手术术后镇痛可选择静脉注射对乙酰氨基酚，不仅镇痛效果满意，且适用范围广泛，已成为多模式镇痛方案中的重要辅剂。 1.4 神经调节药物 加巴喷丁和普瑞巴林主要用于治疗急性和慢性神经病理性疼痛，其作用机制目前尚未完全阐明，可能通过与脊髓后角神经元及中枢神经系统的突触前膜电压门控钙通道的α2δ亚基相结合，调节神经递质的释放，进而减轻伤害刺激和炎症反应引起的生理致敏过程，同时降低中枢神经系统的兴奋性，达到缓解术后早期疼痛的目的。Khurana等研究显示，围手术期使用75mg普瑞巴林或300mg加巴喷丁均可有效缓解腰椎间盘切除患者术后疼痛、改善功能状态，并减少阿片类药物用量和不良反应。另一项荟萃分析结果显示，普瑞巴林或加巴喷丁在腰椎术后疼痛管理方面疗效显著，可减轻术后疼痛、减少阿片类药物的使用，且无明显不良反应。而Urban等比较口服普瑞巴林与安慰剂在腰椎后路融合术后镇痛方面的疗效，结果发现两组术后疼痛评分、阿片类药物使用量及住院时间等比较差异均无统计学意义，表明普瑞巴林在脊柱术后早期疼痛管理方面并无显著优势。 目前加巴喷丁和普瑞巴林作为多模式镇痛方案中的非阿片类镇痛药物在术后疼痛管理方面已取得良好疗效。脊柱后路手术患者术前多伴有脊髓神经损伤，且术中会对脊髓神经进行牵拉和激惹，因此术后部分疼痛多为神经病理性疼痛。神经病理性疼痛在临床上难以明确诊断，若其他镇痛药物不能有效改善脊柱术后疼痛，推荐加用加巴喷丁或普瑞巴林增强镇痛效果。 1.5 局部麻醉药 局部麻醉药通过在用药局部可逆性阻断感觉神经冲动的发生和传递，使局部组织痛觉短暂消失。局部麻醉药已广泛应用于临床麻醉和镇痛，常见的镇痛方式包括周围神经阻滞、椎管内给药、局部浸润等。  利多卡因是一种短效酰胺类局部麻醉药，作用时间短，很少用于术后镇痛。布比卡因是一种长效酰胺类局部麻醉药，作用时间为利多卡因的2~3倍，但毒性较利多卡因高4倍，心脏毒性尤应注意，过量的布比卡因入血可引起致死性心律失常，一旦心脏停搏，复苏甚为困难，因此临床较少应用。罗哌卡因是一种新型的长效酰胺类局部麻醉药，也是布比卡因的丙基类似物，但与布比卡因相比，其心脏和中枢神经系统毒性均较低。应用低浓度罗哌卡因会出现感觉神经和运动神经分离阻滞，有助于骨科患者早期康复锻炼。有研究表明，罗哌卡因感觉运动分离阻滞的半数有效浓度为0.186% (95% CI 0.155%~0.205% )。目前罗哌卡因用于脊柱术后镇痛的主要方式为椎管内阻滞和局部浸润镇痛(local infiltration anesthesia，LIA)，且镇痛效果显著。罗哌卡因是一种较理想的新型局部麻醉药，因其独特的理化特性，已广泛应用于临床麻醉和镇痛，尤其在脊柱后路手术术后镇痛方面具有广阔应用前景。 1.6 α2肾上腺素受体激动剂 右美托咪定通过激动广泛分布于中枢神经系统和外周神经中的α2肾上腺素受体，产生镇痛、镇静和抗焦虑作用，且不会引起呼吸抑制。右美托咪定主要通过静脉给药用于增强全身麻醉和硬膜外麻醉的麻醉效果，单独用于术后镇痛的研究有限。Gandhi等和Demuro等的研究均表明，静脉使用右美托咪定可有效控制脊柱术后疼痛。 此外，右美托咪定与罗哌卡因联合用于脊柱后路手术切口LIA 的镇痛效果更好。右美托咪定用于局部浸润时可促进局部血管收缩，使局部麻醉药吸收延迟，从而延长其作用效应，同时，还可减少炎症因子的产生，对局部急性炎症反应具有抗炎作用。Dong等研究显示，右美托咪定联合舒芬太尼可减少脊柱手术患者术后静脉自控镇痛(patient-controlled intravenous analgesia，PCIA)次数，且恶心呕吐发生率较低，但易导致过度镇静。 此外，右美托咪定还可引起心动过缓和低血压，因此对于存在低血容量或心脏传导阻滞的患者应谨慎使用。脊柱后路解剖结构复杂，术中、术后出血较多，术后常出现低血容量，因此临床很少将右美托咪定单独用于脊柱后路手术的术后镇痛。局部使用右美托咪定不仅具有局部药物浓度高的特点，还可避免全身用药的不良反应，因此推荐其与局部麻醉药联合用于切口LIA。 下期再续…… 参考文献（略） ——全文刊登于《医学综述》2022年3月第28卷第6期 //////////////////////////////////// |
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