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髋关节外科脱位入路切开复位手术治疗中重度股骨头骨骺滑脱的临床疗效 本文原载于《中华外科杂志》2014年12期 青少年生长快速且活动量大，股骨头骨骺尚未闭合，骺板较周围组织薄弱。受到剪切暴力后，股骨头骨骺易损伤移位，引起股骨头骨骺滑脱(slipped capital femoral epiphysis，SCFE）。治疗SCFE的目的是防止股骨头骨骺进一步滑脱和降低股骨头坏死（avascular necrosis，AVN）的发生，理想的治疗方法应该是早期、安全，术后获得正常的髋关节活动，防止股骨髋臼撞击症(femoroacetabular impingement，FAI)和早期骨关节炎发生。目前临床常用的经皮原位固定虽能在短期内获得股骨头骨骺稳定，但长期随访仍是早期发生骨关节炎的主要原因之一［1-2］。近年来Ganz医生及其同事在对股骨头血供进行研究后提出改良Dunn手术［3］治疗SCFE获得了满意的治疗效果，国内尚未见相关治疗报道。我们总结了我科应用髋关节外科脱位入路行切开复位手术治疗青少年中、重度SCFE，术后至少12个月的临床随访结果，现报告如下。 资料与方法 一、一般资料 2011年11月至2013年6月，我科收治6例SCFE患者（表1），均有外伤史，右侧5例，双侧1例。患者均为男性，年龄10～15岁，平均13.6岁。体重指数为25.0～33.0 kg/m2，平均27.5 kg/m2。病程4～35d，平均14.2d。本组中2例为急性病程（病程＜3周，症状明显），1例（病例5右侧）为慢性病程（病程＞3周，没有明确外伤史，症状不明显），3例为慢性病程急性发作（症状出现＞3周，跛行或疼痛突然加重）。 SCFE的影像学严重程度根据CT测量骨骺-股骨干夹角［4］，＜10°为正常，≥10°～＜30°为轻度，30°～<60°为中度，≥60°为重度；患者滑脱角20°～70°，平均45.7°，轻度1侧、中度5侧、重度1侧。滑脱程度根据正位X线片股骨头骨骺滑脱部分占股骨颈直径的比例［5］，＜25%为轻度，≥25%～＜50%为中度，≥50％为重度；本组患者为25%～55%，平均45%。 术前6例患者均无法行走为不稳定型SCFE［6］，6侧（除病例5右侧）髋关节主动活动受限，患肢处于外旋位，内旋受限，被动屈曲0°～30°，平均10°诉疼痛；病例5右侧外旋45°，内旋受限，被动外旋位屈曲可至90°。 二、手术方法 6例患者6侧髋关节（除病例5右侧同时行经皮原位1枚空心钉固定）均采用经髋关节外科脱位入路，Dunn切开复位内固定术［3，5］。患者取健侧90°卧位，取股骨近端以大转子为中心的外侧纵行切口10～15cm，逐层切开显露股骨大转子，用电锯或骨刀沿股骨颈方向切下股骨大转子（凿下大转子骨片高度一般不超过1.5 cm），将凿下的大转子前部联同臀中小肌一起向前侧翻转，显露前外侧髋关节囊，保护梨状窝软组织及转子后方软组织附丽，不剥离股骨颈后侧骨膜，形成延伸的支持带瓣，以保护股骨头骨骺血供。显露关节囊，Z字形切开髋关节囊，在切到髋臼边缘时注意不要损伤盂唇，滑脱的股骨头骨骺位于股骨近端的内后方。如果不确定股骨头骨骺是否稳定，可先用1或2枚克氏针原位固定骨骺［5］，将患肢慢慢外旋极度内收，放置于手术台对侧事先准备的消毒袋中，骨撬拉勾置于股骨颈内侧辅助实施脱位，弧形剪剪断连接髋臼与股骨头的圆韧带，股骨头脱位，拔出固定钢针，将滑脱的骨骺与股骨颈分开，检查股骨头骨骺的血运情况，用1枚2 mm克氏针钻入前侧股骨头骨骺查看是否有活动性出血。刮除股骨颈部尤其是后侧、内侧增生的骨痂，骨痂刮除后复位股骨头骨骺，复位后后侧支持带无张力为宜，股骨头骨骺复位后自股骨头圆韧带附近沿股骨颈方向打入导针自股骨粗隆下穿出，固定复位之股骨头骨骺，C型臂X线机透视示复位情况。术中透视下测量导针自骨骺板至股骨头关节面的距离，做为加压螺钉螺纹进入骨骺的深度记作滑脱部分骨骺高度。用1枚直径6.5 mm埋头双头加压螺钉沿导针方向固定股骨头骨骺，将股骨头还纳入髋臼，再次检查盂唇的完整性，关闭关节囊。股骨大转子复回原位，用2～3枚空心拉力螺钉固定大转子。术后髋人字支具固定患肢4周，床上牵引4周，期间可以用CPM机活动髋关节，8周后逐渐扶拐负重行走训练,术后3个月随访X线片示股骨头骨骺处及大粗隆截骨线模糊，逐渐去拐行走。 三、随访方法 术后即刻、1、3、6、12、24、30个月进行随访，以后每年随访1次至骨骼成熟，进行骨盆X线片及股骨颈侧位X线片检查，来判断骨骺愈合情况、有无股骨头坏死和早期骨关节炎表现。股骨头坏死依据Catterall分型X线片表现［7］：股骨头有无骨质疏松、囊性变、塌陷及有无干骺端反应来评价。随访时采用髋关节Harris评分评估髋关节功能。 结果 术中测量加压螺钉螺纹进入骨骺的深度作为滑脱部分高度为8～10 mm，平均95 mm；盂唇损伤3例有损伤，3例无损伤，6例病例术中检查股骨头骨骺复位后均有活动性流血。 随访时间12～30个月，平均23.8个月。6例患者均已下地行走，无须拄拐，无明显跛行，病例1～4已能自如上下楼梯，学校体育活动除剧烈跑步均正常参加。复查X线片显示股骨头骨骺对位对线恢复良好，未出现股骨头坏死表现，关节间隙正常；其中5例（病例1、2、4、5、6）术后12个月X线片检查显示股骨头骨骺线消失骨骺闭合现象，病例3术后18个月随访X线片检查示骨骺先消失股骨头早闭。术后患者均未出现伤口感染、断钉、骨不连、股骨头坏死等并发症。6例患者术后髋关节无关节僵硬、无疼痛主诉，髋关节活动功能良好。末次随访髋关节Harris评分为85°～100°，平均94.7°；屈曲动度为90°～110°，平均103.3°；内旋20°～40°，平均35.0°；外旋20°～60°，平均37.5°（表2）。 讨论 SCFE是常发生于青少年的一种髋关节疾病,以股骨头骨骺经生长板移位为特征。其发病率为2～10/10万［8］。其发病率男性大于女性，发病原因尚不明确，多考虑为多因素造成，如：外伤、炎症、内分泌失调等（如甲状腺功能减低、肾性骨性营养不良等）。由于肥胖患儿受到更大的应力，受伤后更容易发生SCFE，因此本病多见于肥胖儿童及青少年，随着对该病的认知和肥胖青少年数目的增多，该病发病呈现上升趋势［9］。本组患者年龄10～15岁，均为男性。在临床上传统分为滑脱前期、急性期、慢性期和慢性滑脱急性发作4种类型［6］。SCFE临床上常发病隐匿，症状不明显，容易引起漏诊，本组6例病例中有3例在慢性期未得到明确诊断，之后疼痛加重，进行X线片检查发现SCFE，属慢性滑脱急性发作。另一类依据临床表现和放射学检查结果分成稳定性和不稳定性两类［10］，这是非常有用的分类方式，其可预测AVN发生情况，稳定性滑脱AVN发生率低（0～1.4%），不稳定性滑脱AVN发生率高（3%～84%）［10-11］，本组病例均为中、重度不稳定性SCFE。 SCFE治疗原则是预防骨骺滑脱的继续发展，同时减少AVN和软骨溶解等并发症的发生。SCFE表现如髋关节内骨折，最直接矫正的方法是在骨折部位切开复位矫正滑脱，这一直是骨科医生努力的方向，而之前由于切开复位术后AVN发生率高，故不为多数医生所接受［12］。过去几十年来，原位单枚［12］或多枚螺钉固定［13］是SCFE首选或是作为“金标准”［4］的治疗方法，其优点为手术风险低［1-2，12］、创伤小操作简便、术后AVN的发生率较低（22%）［14］、短期并发症少、能使患儿短期内期恢复活动等。近来有研究认为，即使是轻微的SCFE，经皮原位固定愈合后，骨骺仍处于倾斜位置，股骨头颈连接部骨质增生形成突起，髋关节屈伸活动时颈部突起与髋臼缘反复撞击，形成生物力学上的紊乱，即股骨头髋臼撞击症［15］，是股骨头骨骺早期退行性变、早期骨关节炎症状（如髋关节疼痛）出现的主要原因［16-18］，并且其发生比原发性骨关节炎早11年［16］。因此对于原位固定的SCFE建议术后早期（滑脱愈合髋臼软骨损伤前）再行股骨头成形以矫正股骨头畸形，包括头下截骨（Dunn手术），经颈、粗隆间和粗隆下截骨（Imhauser和Southwick手术）术，但仍有55%的病例截骨20年后发生退行性变、骨关节炎［19］。 随着对股骨头骨骺滑脱三维解剖及股骨颈血供的认识，以及术中广泛采用影像技术，近年来Ganz医生及其同事在研究了股骨头颈血供的基础上，改良Dunn手术［3］通过外科髋关节脱位入路切开复位滑脱的骨骺获得满意的疗效［5］，术中不剥离股骨颈后侧骨膜，形成延伸的支持带瓣；充分显露骨骺和颈部，将股骨颈部、骨骺下增生的骨痂刮除，直视下复位，使连接骺及颈的后侧支持带无张力，保护了支持带血管，AVN发生率很低［5］。有报道运用该手术治疗中、重度不稳定性SCFE术后AVN的发生率为0～6.7%［20］。获得好的疗效与行手术切开复位的医生均接受过手术操作的培训，并有很好的髋关节手术经验分不开。本研究中6例手术均由经过外科髋关节脱位手术入路培训并有很好的髋关节手术经验的医生完成，术后随访12～30个月，所有病例股骨头骨骺获得解剖复位，目前无一例出现股骨头坏死，所有病例获得满意的髋关节活动。 本组研究病例数较少，随访时间并不长，但根据我们的短期随访数据结合相关报道，可见改良Dunn手术的优点：直视下解剖复位股骨头骨骺，恢复股骨头与髋臼的良好对位关系，避免了今后FAI发生；术中可修复损伤的髋臼盂唇；关节囊切开降低关节囊内压（骨骺滑脱关节囊内血肿，囊内压增高），更为重要的是手术中延伸的支持带瓣保护股骨头骨骺的血供，股骨颈部骨痂刮除。我们认为，这些细节操作均大大降低AVN发生的风险。Ziebarth等［5］报道运用改良Dunn手术方法治疗中、重度SCFE术后随访最少1～3年（最长84年），无股骨头坏死及软骨溶解发生，滑脱角度得到矫正，认为该手术适用于中、重度SCFE的治疗［5，21］。本研究患者术后随访12～30个月，未出现骨不连、股骨头坏死等并发症，股骨头间隙正常，术后12～18个月出现股骨头骨骺早闭，患儿对髋关节活动功能满意。当然，要获得满意的疗效，首先要具有很好的髋关节解剖基础、并经过相应培训掌握手术操作技术。 基于我们有限的经验，我们认为，通过外科髋关节脱位行股骨头骨骺切开复位的方法是治疗中、重度SCFE时可供选择的有效方法，对于这样一个手术技术，由于其对手术医生有较高要求，为保证手术安全和手术效果，在未有此手术培训基础的情况下不建议广泛运用。 参考文献(略) （收稿日期：2014-07-16） （本文编辑：包靖玲） ----------------------------------------------------- |
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