|
文·陈恩强 四川大学华西医院感染性疾病中心 副主任医师 口服核苷（酸）类似物的广泛应用使慢性乙型肝炎治疗取得了重大突破。越来越多的慢性乙肝患者接受了以口服核甘(酸)类药物为主的抗病毒治疗，很多患者因此而受益，如目前临床因失代偿性肝硬化和肝癌需要住院治疗的患者数量较以往明显减少。 我国《慢性乙肝防治指南》强调首选高基因耐药屏障的药物（如恩替卡韦和替诺福韦）；若因特殊原因应用低基因耐药屏障的药物（如拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定），应该根据患者的治疗反应情况及时给予优化治疗或联合治疗。鉴于目前国内仿制的国产恩替卡韦和替诺福韦的疗效与原研药物基本保持一致，且价格显著低于原研药物，使得我国慢性乙肝患者基本可以获得《指南》推荐的一线抗病毒药物恩替卡韦或替诺福韦进行治疗。 恩替卡韦和替诺福韦都具备很强的抗病毒活性、很低的耐药性和较好的安全性。目前有证据显示，对于治疗前HBV DNA水平很高的患者，给予替诺福韦抗病毒治疗患者出现病毒学应答不佳的概率很低。此外，替诺福韦自批准上市以来，一直以“零”耐药数据广泛宣传，因此我国相当一部分临床医生认为替诺福韦是迄今药效最强的抗病毒药物，是慢性乙型肝炎抗病毒治疗的的首选理想药物。而且，2015年版《慢性乙型肝炎防治指南》中指出：对于抗病毒治疗期间意外妊娠的患者，“若应用的是妊娠B级药物(替比夫定或替诺福韦)或拉米夫定，在充分沟通、权衡利弊的情况下，可继续治疗；若应用的是恩替卡韦或阿德福韦，在充分沟通、权衡利弊的情况下，需换用替诺福韦或替比夫定继续治疗，可以继续妊娠。”从指南的建议中可以看出，服用恩替卡韦或阿德福韦治疗期间意外怀孕的，换用替诺福韦或替比夫定后仍然可以继续怀孕。 不过，要值得注意的是，替诺福韦在长期治疗过程中，小部分患者可能发生以肾小管损伤为特征的肾功能损害。因此，对于服用替诺福韦进行长期抗病毒治疗的慢性乙肝患者，临床医生除了常规监测肝功能、HBV DNA、甲胎蛋白和上腹部彩超外，肾功能（除了肌酐、eGFR也需要关注）、血钙血磷和尿常规的监测亦不容忽视。临床上对于年龄较大（一般年龄超过65周岁）、合并肾脏基础疾病或肾损伤发生高危人群、骨质疏松患者或高危人群、以及曾经发生过脆性骨折的慢性乙肝患者，应在充分权衡利弊后，慎重选择替诺福韦进行长期抗病毒治疗，或者选用恩替卡韦长期抗病毒治疗。 著名的REALM研究（俗称080研究）结果提示，恩替卡韦在长达10年的治疗中并不增加非肝脏肿瘤的发生，也不增加神经肌肉和骨骼等药物相关严重不良事件的风险，其安全性优于其他抗病毒药物。因此，相对于替诺福韦和阿德福韦酯，恩替卡韦则是肾脏及骨骼安全性更高的一线抗病毒药物。
|
